胃癌患者上消化道大出血的護理體會

江倩

【中圖分類號】 R248.3

【文獻標識碼】 A【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-147-01

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，好發年齡在50歲以上，一種發病率很高的惡性腫瘤，尤其在中老年人群中發病率較高，一般男性高于女性。胃癌的發病呈現地域性特點，在我國西北與東部沿海地區胃癌發病率比南方地區明顯增高，可能和該地區比較喜歡食用熏烤和鹽腌食品有關，因為這類食物中含有較多的亞硝酸鹽、真菌毒素和多環芳烴類化合物等致癌物和前致癌物，而胃癌發病和幽門螺旋桿菌密切相關，幽門螺旋桿菌能促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌。吸煙者的胃癌發病率較不吸煙者高50%，由于飲食結構的改變、工作壓力增大以及幽門螺桿菌的感染等原因，使得胃癌呈現年輕化傾向。早期無明顯癥狀，或出現上腹部不適、噯氣等非特異性癥狀，常于胃炎、胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似，容易被忽略，因此，目前我國胃癌的早期診斷率較低。胃癌的預后于胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學行為以及治療措施有關。

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%。是臨床上常見的急危重癥之一，其出血量大，病死率高，正確、及時的護理在治療過程中顯得尤為重要。

1 臨床表現

早期胃癌多數患者無明顯癥狀，少數人有惡心、嘔吐或類似潰瘍疾病的上消化道癥狀，難以引起足夠重視。隨著腫瘤的生長，影響胃功能時才出現較為明顯的癥狀，但均缺乏特異性。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。患者常有較為明顯的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情的進展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根據腫瘤的部位不同，也有其特殊表現。賁門胃底可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難;幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現。當腫瘤破壞血管后，可有嘔血黑便等消化道出血癥狀;如腫瘤侵犯胰腺，可出現向腰背部放射的持續疼痛;如腫瘤潰瘍穿孔則可引起劇烈疼痛甚至腹膜刺激征;腫瘤出現肝門淋巴結轉移或壓迫膽總管時，可出現黃疸;遠處淋巴結轉移時，可觸及腫大的淋巴結。

2 護理措施

胃癌患者早期多無明顯癥狀，少數患者會出現惡心、嘔吐和類似潰瘍的上消化道癥狀，多數患者會出現疼痛和體重減輕等癥狀。根據胃癌腫瘤位置的不同也會呈現出不同的癥狀，比如賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難，幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道癥狀。腹部持續疼痛提示腫瘤擴展超出胃壁，比如可能蔓延到鎖骨上淋巴結腫大、腹水、黃疸、腹水包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌患者可能出現貧血、消瘦、營養不良等癥狀。針對胃癌患者的這些疾病特點，護理人員應該著重緩解患者的胃部不適，努力消除患者的焦慮情緒。同時要嚴格控制患者的日常飲食，保證患者可以合理攝取營養物質，要努力糾正、改善患者不良的飲食習慣。觀察患者生命體征的變化，保持患者口腔、皮膚清潔，對于長期臥床的晚期癌癥患者來說，要定期給予翻身、引導其進行日常的肢體活動，避免發生壓瘡或者是血栓、肌肉萎縮。胃癌中晚期患者需要靜臥休息，盡量避免體力消耗。對患者進行細致的生活護理和基礎護理，使患者心情愉悅地修養治療。

2.1 密切觀察病情變化，做好緊急處理 （1）動態觀察生命體征、面色、意識變化。發現大出血、休克應立即配合搶救處理，迅速建立雙通道，立即配血，絕對臥床休息，取平臥位雙下肢略抬高，保持呼吸道通暢，嘔血時頭偏向一側，避免誤吸，給予氧氣吸入。遵醫囑迅速補充血容量，進行各種止血治療及用藥等搶救措施。在擴容同時注意維持電解質的平衡，盡快配血，搶救時應密切觀察患者的變化，防止補液過多過快引起肺出血或誘發再出血，家中病情。迅速止血，防止出血過多引起失血性休克，口服去甲腎上腺素+冰鹽水，以起到局部止血作用。嚴格按照醫囑執行。（2）觀察嘔血、黑便的顏色、次數、量、性狀，估計出血量及程度，準確記錄小時出血量。大便隱血試驗陽性提示每日出血量>5ml，出血黑便提示出血量50—70ml以上;胃內積血量達0—300ml可引起嘔血;一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現急性周圍循環衰竭的表現，嚴重者可引起出血性休克。出血量的估計主要根據血容量減少所致的周圍循環衰竭表現，如果患者由平臥改為半臥位即出現脈搏增快、血壓下降、頭暈、出汗甚至暈厥，則提示出血量大，有緊急輸血指征。（3）判斷出現是否停止。患者脈搏、血壓穩定在正常水平，大便轉黃色，提示出現停止。如出現下述情況提示繼續出血或再次出血：反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色，黑便次數增多，糞質稀薄，色澤轉為暗紅色或鮮紅色，伴腸鳴音亢進，周圍循環衰竭的表現經足量擴容后未見明顯改善或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩定，紅細胞計數與比容、血紅蛋白測定不斷下降，網織紅細胞計數持續增高，足量補液、尿量正常的情況下血尿素氮持續或每次增高，門靜脈高壓的患者原有脾腫大，在出血后暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。

2.2 出血護理 嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀，但出血患者不一定都有嘔血，當出血量大時才會出現嘔血。我們臨床護士應熟練掌握出血的特征，準確估計出血量，并通過嘔血和黑便的顏色和性狀準確判斷出血速度，為搶救患者生命提供有力保障。

2.3 休克護理 上消化道出血如出血量較多，已引起失血性休克。因此，應積極的抗休克治療，給予止血或腎上腺素，有必要時可給予輸血。由于大量輸液、輸血可使患者體溫降低，因此，要注意保暖。

2.4 用藥指導 在使用垂體后葉素治療時，應密切注意觀察血壓的變化，口服去甲腎上腺素混合冰鹽水時，應囑咐患者緩慢服下，以免冰鹽水過度刺激血管，血管過度收縮導致再次出血，服藥后可輕度翻身改變體位，使藥液充分與破裂血管或潰瘍出血部位接觸而達到止血效果。

2.5 生活及飲食護理 上消化道出血患者要求絕對臥床休息，在出血期多采取側臥位，防止誤吸，對處于出血期或止血早期患者應盡量減少翻身、拍背等活動，以免加重或誘發出血;在出血期間應禁食、禁飲，補充足夠的電解質和維生素;待出血停止48小時后遵醫囑給予全流或半流質飲食，由于患者多數伴有不同程度的食管靜脈曲張和胃腸功能下降，在飲食時應注意多以低脂、低糖、高蛋白、富含維生素、柔軟的易消化性食物，避免食用刺激、干硬的食物，以防血管劃傷破裂引起再度出血。護理人員應向患者解釋合理飲食的重要性，取得患者的配合，促進早日康復。

2.6 心理護理 患者看到自己大量嘔血、便血時，非常害怕，精神處于極度緊張和恐懼狀態中，加之患者出血量多，會產生煩躁和不安。護理人員應及時向患者說明病情，向患者解釋出血是暫時的，經過治療是可以糾正的，使患者積極配合并給予心理安慰，幫助解決各種思想顧慮，讓患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療護理，以促進病情早日康復。

3 總結

上消化道出血患者由于起病急、變化快，大量嘔血易造成失血性休克，如不及時搶救，可危及生命。目前，各科室醫務人員緊缺，新職工工作經驗不足。若科室有病情較重，當班醫生、護士應提前做好相應準備，像潛在大出血或已有出血傾向的患者，可提前做好配血，避免患者病情急轉而下時遇到血無法抽出，通道無法建立的情況。當值班醫生是臨床經驗不足的，請務必立即聯系上級醫生。因此，我們護理人員應對搶救工作要熟練精通，清楚搶救物品的放置地方，正確掌握急救用品、藥物，為搶救贏得最佳時間，挽救患者生命，降低死亡率，正確的治療和良好的護理，可避免醫療糾紛，改善醫護患關系。

參考文獻

[1]《345例患者上消化道出血發病原因與臨床特征解析》宋孟剛《中國保健營養學旬刊》1004-7484（X）.2013.08.263

[2]《胃癌相關性消化道出血介入治療療效分析》馬坤，梁定，郭山峰《現代腫瘤醫學》1672-4992.2018.02.022

[3]《胃癌HER-2檢測指南》編寫組.胃癌HER-2檢測指南（J）.中華病理學雜志。2011.40（8）;553-7.