中央型非小細胞肺癌的外科治療進展

李浩

【中圖分類號】 R181.3+2 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-297-01

據最新全球癌癥統計數據報告顯示，肺癌依舊是發病率和死亡率第一位的惡性腫瘤，其治療方式是以手術為主的綜合治療。根據肺癌的病理組織學類型將肺癌分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌兩大類。非小細胞肺癌一般首選外科手術治療，而小細胞肺癌多考慮行放、化療等內科治療。非小細胞肺癌按解剖學部位分為中央型肺癌和周圍型肺癌兩類，中央型肺癌發生于肺段或肺段以上的支氣管，而周圍型肺癌發生于肺段以下的支氣管。中央型肺癌因解剖位置靠近肺門血管及氣管，一般行外科治療時比較棘手。本文對中央型非小細胞肺癌的外科治療進展進行綜述。

外科治療：

支氣管成形術

支氣管成形術大致可分為支氣管楔形成形術和袖狀成形術兩大類。一般情況下，對于原發腫瘤位于段、葉支氣管交界處距葉支氣管開口超過1.5cm的患者，葉支氣管和段支氣管分叉處的肺門區域懷疑有轉移淋巴結致密黏連并浸潤的患者，在支氣管殘端術中冰凍病理檢查陰性的情況下均可行支氣管楔形成形術，該術式不失為一種常規肺葉切除和支氣管袖狀切除吻合之間的可供選擇的、相對安全的、實用的中間術式[1]，它既能達到手術根治的目的，又可保護支氣管周圍的血供和減小支氣管縫合處的張力，簡化了操作，便于基層醫院和基層醫生掌握，可最大限度的減少或預防術后支氣管瘺和狹窄及肺部感染的發生。姚維深等報道[2]支氣管袖狀成形術肺部感染發生率為48.38%，張毅等報道[3]肺葉切除術后肺部感染率為26.53%（13/49）。如術前纖支鏡檢查腫瘤超出葉支氣管開口的，或支氣管殘端術中冰凍病理檢查陽性的情況，即行氣管支氣管袖狀切除成形。初次施行該手術，氣管側切除長度不要超過2cm，左主支氣管切除長度不要超過1.0cm，具有相當經驗后，切除長度之和不要超過4.0cm，以避免吻合口張力過大影響愈合[4]。支氣管切端必須保證無癌腫殘留，根據術中快速冰凍切片，切端陽性者應增加切除長度直至切端陰性為止。切除長度達到極限仍無法達到陰性者，一般應放棄袖式切除改為全肺切除。為保證支氣管切端血供，術中兩端的剝離度最好不要超過切緣0.5cm，盡量使近切端有縱膈結締組織包繞而遠切端有肺實質支持。施行吻合時有意識地帶縫一些附近軟組織可保全血供，也能增加吻合口的密閉性和持線強度。

肺動脈成形術

此術式是肺癌手術術式中比較先進的技術，它包括肺動脈壁局部切除成形和肺動脈袖式切除。當腫瘤侵犯肺動脈周徑<1/3時，可行肺動脈側壁切除成形術;當腫瘤侵犯肺動脈周徑> 1/3時，應行袖式切除術。肺動脈切除的長度爭議較大，既往大多數文獻報道[5-6]肺動脈可切除長度不能>3cm。近年來有較多文獻報道[7-8]肺動脈切除的長度> 3cm;譚群友等報道[9]肺動脈切除的長度達6cm，即將下葉基底動脈在心包內與左肺動脈干起始部吻合，而無需血管間置。甚至有肺動脈切除長度為7.2cm 仍直接吻合成功的報道[7]，而且吻合口張力不大。限制肺動脈切除長度主要是擔心吻合口張力過大，吻合口張力大可通過下肺韌帶松懈、下肺靜脈周圍心包切開等措施來解決，也可采用自體血管移植（如奇靜脈）重建肺動脈，自體心包做成管道重建肺動脈。

人造血管肺動脈重建術

在中央型肺癌患者行肺葉切除的過程中，當腫瘤累及肺動脈（pulmonaryatresi a，PA ） > 3 cm 或肺動脈吻合張力過大時，則全肺切除術似乎無法避免[10]。為能保留健康的肺葉，我們在手術中嘗試用人造血管替代受腫瘤侵犯的肺動脈段，將人造血管上下端和肺動脈近遠端分別吻合，以替代受腫瘤侵犯的部分肺動脈，這樣既徹底地切除了腫瘤，又保全了健康的肺組織，患者術后恢復時間較一側全肺切除術的患者明顯縮短[11]。此手術不僅適合于因肺功能不全，不宜作全肺切除的高齡體弱患者，亦適合于凡是侵及肺動脈干上葉中心型及周圍型肺癌的患者，若同時侵及上葉支氣管及主支氣管者，則在行人造血管肺動脈重建術的同時作支氣管成形重建術，此手術保證了手術切除的徹底性，與全肺切除比較，減少了術后并發癥，提高了術后患者的生活質量，是治療侵及肺動脈干及上葉支氣管或主支氣管中心型肺癌的理想手術方法。

隆突切除氣道重建術

隆突切除氣道重建術是治療累及主支氣管近端、隆突嵴和氣管下段側壁中央型肺癌的手術方法。大多數情況下，左側袖式全肺隆突切除由于主動脈弓的阻擋影響而造成術野顯露較差，解剖困難，不容易操作。因此，左側袖式全肺隆突切除術術中需要通過游離松解主動脈弓，于主動脈弓上完成吻合操作，吻合尚滿意。右全肺切除隆突重建術適用于右肺中央型肺癌向上侵犯隆突及氣管下段，右中間干支氣管受侵的病例，常采用右后外側切口，切除右全肺、隆突及或氣管下段部分，氣管支氣管的切緣距瘤組織應大于1 cm，主氣管與左側主支氣管行端端縫合，吻合口噴涂生物蛋白膠，術后無吻合口相關并發癥的發生。一般來說，肺癌侵犯隆突已屬晚期，經過隆突切除與重建術雖然病灶已得到臨床完全性切除，術后仍需輔以放療、化療等綜合治療，方可明顯提高患者遠期生存率。

肺癌的擴大切除術

晚期中央型非小細胞肺癌在臨床上占相當比例。對于晚期肺癌侵及包繞心包外血管干、心包外無法常規處理血管者或術中意外損傷肺血管、心包外無法處理者，可考慮行心包內擴大切除術，手術切開心包不僅安全，而且可達到切除徹底。但在行心包內擴大切除時應防止心臟疝的形成[12]。當中央型肺癌侵及心包或沿肺靜脈干基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房，此時多主張采用擴大左心房切除術，若此術式在體外循環下施行可獲得較好的效果[13]。擴大左心房切除應在保證腫瘤能徹底切除的情況下進行，且注意不要超過左心房容積的1/3 ，否則會影響血流動力學。左側中央型非小細胞肺癌易侵及主動脈弓或降主動脈，通常列為手術禁忌，手術多只能行姑息性切除，其術后生存率低，放療可引起瘤處主動脈大出血。目前對一部分胸主動脈受侵的T4非小細胞肺癌患者，可以考慮切除受侵血管，并用人造血管重建。對左肺癌侵及周邊組織，腫瘤與胸主動脈沒有界限無法分離的病例，可在體外循環下行左全肺切除，部分左心房切除，降主動脈人造血管置換術。對合并降主動脈瘤的病人可先切除病肺，然后再行降主動脈置換手術[14]。

展望

國內多中心臨床研究表明，中央型非小細胞肺癌的外科治療的最普遍方法是支氣管袖狀成形肺葉切除或支氣管肺動脈袖狀成形肺葉切除術，對于T3-4N2M0中央型非小細胞肺癌，應當選擇術前新輔助化療加外科手術治療的多學科綜合治療。通過術前新輔助化療可以消滅對化療敏感的癌細胞克隆，化療后外科手術可以切除對化療不敏感的耐藥癌細胞克隆，從而提高非小細胞肺癌的完全切除率，改善長期生存率和患者預后。目前，新輔助化療聯合外科手術治療部分中央型非小細胞肺癌已經成為臨床共識。

我們相信，隨著外科手術技術的提升、內科治療方法的增多、分子生物學技術的迅猛發展，中央型非小細胞肺癌的治療將會開創多學科綜合治療的新局面。

參考文獻

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