ADHD兒童融合教育干預個案研究

王麗紅 肖 非

（北京師范大學教育學部特殊教育研究所 北京 100875）

一、問題提出

在中國，ADHD 的總體出現率約為3%-6%，[1]且男童明顯高于女童。依據國家統計局最新數據顯示在校小學人數為10093.7萬，[2]同比例估算，我國僅小學階段的ADHD兒童數量約為454萬。由于到小學后，學習情境對于兒童的注意力要求較之幼兒園有所提高，所以絕大多數ADHD兒童才被注意到，[3]故目前我國相當一部分ADHD兒童在普通教育體系中隨班就讀。而ADHD 兒童在課堂上無法靜坐、認真聽課、甚至以難以想象的方式擾亂課堂，都會導致教師在教學和管理學生上面臨各種挑戰。[4]

本研究在融合教育環境中，針對一名ADHD兒童，從其微系統（個體自身）和中間系統（家庭、學校）中去探究造成其問題行為原因，并綜合運用游戲治療、感統訓練、行為干預等方式對其進行有針對性的教育干預，同時改善生態環境系統中的失衡因素，促使個案更好地融入學校生活中。

二、研究過程

（一）理論基礎。本研究的理論基礎是人類發展生態學理論，該理論認為個體發展的生態環境由若干鑲嵌在一起的系統組成。宏系統會影響到外層系統（指個體并未直接參與但對個人有著影響的環境），進而影響到個體生態系統中的微系統（即個體在環境中直接體驗著的環境）和中間系統（指個體直接參與的微系統之間的聯系與相互影響）。[5]對于ADHD兒童而言，本研究從ADHD兒童所處的微系統和中間系統入手，通過改善個案所處的生態環境中的失衡因素來改善問題。

（二）干預方法。本研究采用個案研究法，選擇一例典型的ADHD兒童案例，以了解問題、解決問題，幫助家長和老師解決教育困擾為目的。通過深入地調查發現兒童問題的主要原因，結合教師與家長的教育期待，制定初步的教育干預計劃，綜合運用游戲治療、感統訓練、沙盤活動、認知干預等方法對兒童、相關教師和家長開展干預，促使兒童的行為得到改善，能更好地融入學校的各類活動中。[6]

1.研究對象的選取與介紹?；趯W校推薦、家長自愿的條件下，本研究選取了北京市某小學已被北京兒童醫院確診為以注意力缺陷為主型ADHD的一名7歲的女童小Y，她的醫院診斷結果報告為：瑞文測試聯合型測試報告：遲鈍，智商中下；《中國修訂韋氏兒童智力量表（C-WISC）》言語智商：85；操作智商：80；全量表智商：81。

2.開展過程。于2018年4月5日至2018年6月30日對小Y、小Y家長及其相關的幾位教師、展開如下工作：干預前評估——制定方案并干預——干預后評估——結果整理與分析——總結與討論。

三、干預前評估

干預前的評估以《Conners氏教師用量表》（教師填寫）和《兒童行為量表（CBCL）》（家長填寫）作為評估工具，輔以教師訪談、家長問答（家長填寫）、學生觀察（課堂外參與式觀察、訪談與課堂非參與式觀察），分析小Y在多動、社交、學校等方面的表現，確定學生需要干預的行為及教師與家長需要的支持。

（一）量表數據及課堂觀察評估。小Y的教師量表數據顯示其在品行問題、多動、不注意-被動及多動指數中中的得分均超出常模較多，表明她注意力易分散、情緒不穩定、經常與人沖突、主動性較差、缺乏主見且存在明顯多動傾向；家長量表顯示其社交情況得分低于常模，表明其在社交表現上存在一些問題。結合小Y的一節課的觀察記錄也發現其在課堂中注意力持久時間較短，存在多次翻動東西、玩筆、扭動不安、回答問題沖動等行為。

（二）教師及家長訪談。

1.教師對小Y 的觀念及態度。其一，關注雖多，理解不夠。教師對于小Y的關注度較高，但對于小Y課堂上表現出的較多注意力分散行為表示不理解。G老師（班主任兼數學老師）談到：“小Y在班里和其他同學相比，很不一樣，平時費的心會多一些，但是感覺事倍功半。小Y最大的問題就是上課注意力不集中，以及在教室特別喜歡跑、追、跳、喊。有比較明顯與人交往意愿，但不太會使用恰當方式與人交好。我就不太理解她為什么要干擾其他學生，對她經常很頭疼?！盠老師（語文教師）談到：“小Y 上課經常玩弄尺子、橡皮等玩具，有時還會干擾同學，同學們對她還是比較友善的，她也很喜歡和同學們交往，但就是行為比較沖動，有時讓別人覺得太兇猛?！盝老師（資源教師）談到：“小Y還是挺聽話的一個孩子，就是做事情比較容易沖動，不分場合地頻繁跑跳?！?/p>

其二，要求嚴厲，責罵較多。小Y 的班主任G 老師是一位有經驗的老教師，對于學生的要求較為嚴格。她談到：“小Y比較聽話，能努力按要求做，我平時呢，對孩子們都會嚴格要求，比如要求他們上課必須坐端正認真聽講。但是小Y比起其他孩子狀況就差很多，導致我很多時候責備小Y，希望她可以盡快跟上班里其他孩子的節奏。”

2.家長對小Y 的觀念及態度。小Y 父母關系不十分融洽，小Y主要與母親關系較為親密，小Y是家中獨生女，和母親同住。小Y母親對小Y期待較高，要求嚴格，母親談到“孩子注意力問題從小就有，其次就是情緒表達上，不太會用恰當的方式表達情緒，做事容易沖動，很喜歡跑、跳、喊，希望老師們可以對她的注意力以及情緒表達多關注，在管教方式上主要是講道理、著急會打。很多時候對于她的問題不知道怎么處理，小Y曾經接受過一段時間的感統訓練還服用過為期兩個月，每日3次的安靜劑類的中藥。但是我相信我的孩子智力沒有任何問題，就是注意力差一點，所以導致學習成績不好?！?/p>

3.同伴對小Y的觀念及態度。據教師反應，同學們對于小Y的態度較為友好，盡管小Y的跑、跳等沖動行為偶爾會干擾同學，但是通常情況下小Y和同學們相處還算愉快。

（三）綜合分析。小Y現階段主要存在注意力持久時間短、較多注意力分散行為及情緒表達方式欠合理的問題。小Y在注意力及情緒行為表達上出現問題的原因，從其所處微系統和中間系統入手分析。首先，小Y 本身由于被確診為ADHD，本身機體的因素導致其注意力難以集中。其次，小Y的周圍生態環境存在一定失衡，主要體現在教師及家長對于小Y能力與小Y要求不匹配的問題上，對于小Y的注意力分散及跑、跳等情緒表達行為表示不滿及不解，對于小Y問題出現時的回應方式上也欠妥當，小Y并未養成良好的注意力及情緒表達習慣。

四、制定方案并干預

國內外對注意缺陷多動癥兒童在心理治療上主要采用的是行為療法或認知行為療法。[7]行為療法通過某些程序矯正或消除不良行為，塑造或強化積極行為。[8]也有研究證明，感覺統合訓練、游戲治療也可改善ADHD兒童注意力及多動癥狀。[9-10]本研究基于評估結果的分析，為小Y 制定了個別輔導方案，此外也對小Y的班主任G老師、語文任課教師L老師、資源教師J老師以及小Y母親進行指導，整體形成如下運作模式圖。

圖1 小Y的融合教育干預具體運作模式

（一）對小Y的個別輔導。

表1 小Y行為干預目標

對小Y的個別干預主要分為三個階段：

1.第一階段（2018.04—2018.05）。該階段干預進行3次，每次1小時。干預方式采用抽離式干預，運用游戲（鏡面模仿、舒爾特方格游戲、視覺追蹤表游戲等）、繪畫及練習手段。干預內容為與小Y建立友好的干預關系；進行舒爾特方格的練習及成語故事及古詩的復述。此外，3次干預過程中小Y較為配合，在游戲環節表現出較高興趣，據班主任G老師反應“小Y可喜歡上干預課了，經常問我什么時候上干預課”；小Y 共做了5 次舒爾特方格，成績分別為：1′49″、1′51″、1′45″、1′50″、1′45″；對《靜夜思》《春曉》兩首古詩及專心致志、伯樂相馬兩則成語進行了復述練習。

2.第二階段（2018.05—2018.06）。該階段干預進行4次，每次1 小時。對小Y 進行抽離+隨堂干預，運用練習、游戲（舒爾特方格、感統訓練、沙盤游戲等）他人提醒及自我暗示手段。干預內容為進行舒爾特方格的練習；進行感覺統合+成語故事/古詩復述練習；隨堂干預時提醒小Y 上課時玩弄玩具及課間在教室內的跑、跳等行為，同時請小Y自我暗示每次做動作之前輕一點，慢一點。由于前期關系鋪墊較為順利，4次干預過程中小Y積極性普遍較高；小Y共做了8次舒爾特方格，成績分別為：1′13″、1′29″、1′27″、1′14″、1′28″、1′18″、1′05″、1′03″；通過坐在獨角凳上的方式讓小Y完成了《尋隱者不遇》《村居》《所見》《小池》四首古詩及亡羊補牢、三心二意兩則成語進行了復述練習；通過兩次沙盤游戲活動，引導小Y進行合理的情緒表達；隨堂干預時在提醒下小Y玩弄文具的次數有所減少，東張西望情況也有所改善，但小Y自我暗示做的欠佳。

3.第三階段（2018.05—2018.06）。該階段干預進行3次，每次1小時。對小Y進行抽離+隨堂干預+同伴干預，采用練習、游戲（舒爾特方格、靜坐背古詩）他人提醒及自我暗示手段。干預內容為進行舒爾特方格的練習；進行古詩復述練習；隨堂干預時請小Y同伴提醒其上課時玩弄玩具及課間在教室內的跑、跳等行為，同時繼續請小Y自我暗示每次做動作之前輕一點，慢一點該階段小Y共做了3次舒爾特方格，成績分別為：1′05″、1′04″、1′03″；通過靜坐椅子進行《春曉》《靜夜思》《尋隱者不遇》《村居》《所見》《小池》的復述練習；隨堂干預時，觀察到小Y同桌能主動提醒小Y不要東張西望、玩弄文具，小Y同學能較為主動地提醒小Y在教室內不要亂跑、亂喊；小Y的自我暗示也起到了一定效果，據班主任G老師說：“有時會聽到小Y碎碎念輕一點，慢一點”。

（二）對教師、家長的指導。通過與G老師、L老師、J老師及小Y母親聊天，與其分享ADHD兒童的特點及與他們相處時需要注意的事項等，讓他們理解小Y注意力分散行為出現的合理性，并嘗試接納小Y 相較與班內其他同學的不同表現，具體做法如下：

其一，兩周1次，每次15分鐘ADHD兒童的特點、表現、成因知識的普及并就小Y表現進行反饋和交流。

其二，幫助理解并接納小Y的待干預行為。對于小Y的注意力分散及跑、跳等行為的回應方式應從責備轉變為關心與提醒。當小Y出現上述領域不好行為時，教師及家長應控制情緒，少責備，多關懷，結合個別輔導中的進展，提醒小Y進行自我暗示。

其三，要求調整教育方式，適當降低對小Y的教育期待。對于小Y的教學指導上需多留出時間，對于小Y的表現轉變速度期待要降低，不可要求一蹴而就，而是循序漸進、靜待花開。

其四，建議多鼓勵小Y，增強其自信。當小Y 在注意力表現及情緒表達行為上有所進步，及時進行肯定，對于小Y要抱有一種正向積極的態度。

五、研究結果與分析

干預結束后再次以《Conners氏教師用量表》（教師填寫）和《兒童行為量表（CBCL）》（家長填寫）作為評估工具，輔以教師訪談、家長問答（家長填寫）、學生觀察（課堂外參與式觀察、訪談與課堂非參與式觀察），分析該兒童干預前后的結果是否有所不同，以及干預是否有效。

（一）量表數據。

表2 Conner氏教師用量表因子常模（1978）及學生得分比較

由表2可得，干預后，教師數據顯示小Y在因子I品行問題、因子Ⅱ多動、因子Ⅲ不注意-被動、因子Ⅳ多動指數上均有下降，說明小Y經過干預后，在注意力及多動方面的表現有一定改善。進一步分析也發現小Y干預后的最終得分仍然高于常模，表明小Y依舊可能存在多動、與人沖突、發脾氣等行為。

表3 兒童行為量表（CBCL）常模及學生得分比較

由表3可得，干預后，家長認為小Y在活動情況方面有明顯進步，在學校的活動量可能明顯減少。

（二）課堂觀察。

表4 課堂觀察記錄（2018-06-28）

由表4可知，經過干預后，小Y的課堂注意力持久時間由原來的15分鐘增加到了25分鐘，在課堂上玩筆、東張西望等注意力分散行為也有一定程度的減少。

（三）教師及家長訪談。

1.逐漸理解小Y。隨著干預的逐漸開展，教師及家長對于小Y多了許多理解和支持。如G老師談到：“和王老師您聊了很多之后，我現在越來越能包容小Y在課堂上出現的玩筆、東張西望這些注意力分散行為了，因為我比較能理解她的行為特點了，然后當我顯得不那么在意不那么生氣時，反而小Y會自我控制，（注意力分散行為）減少了好多?！盠老師談到：“小Y語文課背古詩，我現在不會要求她一定要端端正正坐著，發現她稍微動一動狀態其實更好。”小Y媽媽談到：“我現在心態穩一些了，不那么著急看到她的進步，我慢慢陪著她，去引導她，慢慢進步我覺得她狀態也好，我狀態也好?！?/p>

2.看到學生進步。干預后的簡單訪談中了解到教師和家長對小Y進步的肯定。言談中G老師：“小Y現在好多了，上課能坐住了，不會再有隨意下座位的狀況。另外呢，回答問題的積極性也一直很高，就是有時候理解力不太行，答非所問。”L老師：“（1）現在小Y比干預之前有所進步，主要體現在上課聽講方面，干擾同學的行為明顯減少了，上課聽講時間也增加了；（2）就是做事還是容易著急，容易沖動；（3）情緒控制方面感覺比之前有所進步，跑追跳次數少了一點；（4）希望下學期小Y可以繼續接受干預，變得更好。”J老師：“聽小Y班主任反映，她特別喜歡上王老師的干預課程，每周都特別期待周一的上課呢”孩子經過干預后也有一定進步?！毙媽媽：“感覺孩子沒有之前那么沖動了，變穩重了一些。”

（四）綜合分析。對小Y的干預共進行了10次，每次約1小時，對小Y教師和家長進行了5次指導，約2小時，總體持續時長近3個月。在干預過程中，主要包括兩方面：

其一，以小Y為主體，對其進行個別輔導，主要采用了抽離+隨堂干預模式，運用游戲、感統訓練等方式開展了舒爾特方格、視覺追蹤表、獨腳凳靜坐背古詩、復述成語故事等活動。

其二，對小Y的外部環境進行干預，主要是針對相關教師以及小Y母親對小Y的觀念、態度及教育方式等進行指導建議。

最終，通過量表數據、課堂觀察記錄及家長和教師訪談記錄綜合分析，一方面小Y經過干預后，在注意力和情緒行為表達兩方面的表現情況相較于干預前有較大進步；另一方面，小Y的外部生態環境質量得到了一定提升，小Y教師及家長對小Y的理解與包容增加。

六、總結與討論

（一）教師和家長需正向看待ADHD兒童行為，給予更多理解和包容。對于普通教師和家長來說，并未接受過關于ADHD兒童教育的相關系統培訓，故而對ADHD兒童的障礙特征和表現行為缺乏足夠的理解，ADHD兒童在課堂上無法靜坐并認真聽課、在家愛亂動亂跑的行為都導致教師和家長在教育上面臨各種挑戰。[11]本研究中的教師和家長對小Y的諸多行為從開始的不理解轉變為后面的包容和正向支持，促使了小Y 的進步。Harpin 曾指出，針對ADHD 兒童，需要從兒童早期被診斷發現后就聯合家庭學校的共同合作力量并采用多種方式治療，否則ADHD兒童很可能在他整個生命中都會屢遭嚴重困難，包括學業困難，藥物濫用，社會關系不良等問題。[12]相關研究也指出教師與家長應對兒童提供更多理解和支持，正向看待ADHD兒童的行為，對于行為的回應方式應從單一的消除行為問題轉變為多元而正向的行為支持。[13]

（二）開展具有針對性的合理教育干預，可以促進ADHD兒童的發展。本案例中的小Y經過干預，在注意力及情緒行為表達上得到明顯進步，符合相關研究中指出的ADHD并非終身，針對ADHD兒童的不合理發展狀態，使用針對性的合理的治療或干預方法能夠幫助兒童更好地適應學校生活。[14]其次，在進行ADHD 兒童的教育干預前，應基于對兒童的仔細觀察，與家長和教師共同商議，為ADHD兒童制定具有針對性的教育干預目標，采取合理的教育方案并執行。再次，對ADHD兒童的干預在條件允許范圍內，應是持久、延續的，干預時間的長短會決定干預效果的顯著與否。在本研究中干預時間有限，僅進行了共10小時，個案的注意力及情緒行為表達還有較大空間可提升。

（三）發揮融合教育優勢，為ADHD兒童發展提供全面支持。本研究中聯合了家長、教師的力量，形成了以小Y為中心形成的社會支持分工（見圖2）。

圖2 以小Y為中心形成的社會支持分工圖

但僅有部分教師和小Y母親的參與是不夠的，應充分利用融合教育環境，高質量發展融合教育才能真正為ADHD兒童提供更持久的支持。香港基于融合教育理念自1997年實施的“全校參與”模式，要求做到由校長領導、全員參與、同輩互助、家校合作，[15]有學者將這種教育模式視為普通學校的重大教育變革。[16]這種模式強調融合不僅涉及學生的安置，更應是一次普通學校全校范圍的系統性變革，可以促進所有學生的參與，全校積極行為干預和支持就是一個旨在創造更加積極的學習環境的好例子。[17-18]應充分發揮融合教育環境的優勢，調動全校甚至更多社會支持，共同持久地為ADHD兒童提供教育支持。