痰熱壅肺型急診社區獲得性肺炎患者血清和肽素、腎上腺髓質素原與肺炎評分系統相關性研究

[摘要] 目的 研究急診社區獲得性肺炎患者和肽素（Copeptin）、腎上腺髓質素原（proADM）與肺炎評分系統相關性，探求炎癥指標在痰熱壅肺證型中的分布規律。 方法 方便選取該院2018年1—12月60例患者和60名健康對照者，檢測Copeptin、proADM，計算PSI、SMART-COP值，進行相關性分析。 結果 患者炎癥指標肺炎評分系統值[Copeptin （58.63±10.27）pmol/L、proADM （539.58±123.45）pmol/L、PSI （134.56±23.55）分、SMART-COP （4.67±1.70）分]均高于健康對照者，差異有統計學意義（t=3.159、3.513、2.997、2.976，P<0.05）。炎癥指標與肺炎評分系統值呈正相關，差異有統計學意義（r=0.771、0.821、0.786、0.808， P<0.01）。 結論 痰熱壅肺型急診CAP炎癥指標及肺炎評分高于健康人群。炎癥指標值越高，評分越高，病情更重，預后更差。

[關鍵詞] 中醫證型;Copeptin;proADM;肺炎評分系統

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（c）-0001-04

Correlation Between Serum and Copeptin， Adrenomedullin and Pneumonia Scoring System in Patients with Acute Pneumonitis

WANG Hua-xin

Department of General Medicine， People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350004 China

[Abstract] Objective To study the correlation between the patients with acute community acquired pneumonia and the combination of Copeptin， pro-adrenomedullin （proADM） and pneumonia scoring system， and to explore the distribution of inflammatory markers in the syndrome of phlegm and blood stasis. Methods Convenient election 60 healthy controls and 60 patients in the hospital from January to December in 2018 were enrolled. Copeptin and proADM were detected. PSI and SMART-COP values were calculated and correlation analysis was performed. Results The inflammatory index pneumonia score system values [Copeptin （58.63±10.27）pmol/L， proADM（539.58±123.45）pmol/L， PSI（134.56±23.55）points， SMART-COP （4.67±1.70）points] were higher than those of healthy controls，The difference was statistically significant（t=3.159， 3.513， 2.997， 2.976， P<0.05）. The inflammatory index was positively correlated with the pneumonia score system，The difference was statistically significant （r=0.771， 0.821， 0.786， 0.808， P<0.01）. Conclusion The index of CAP inflammation and pneumonia in emergency sputum-type pulmonary sputum is higher than that in healthy people. The higher the inflammatory index value， the higher the score， the more severe the condition and the worse the prognosis.

[Key words] TCM syndrome type; Copeptin; proADM; Pneumonia scoring system

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫院和衛生保健單位以外場所罹患的感染性肺實質炎癥，包括部分入院后潛伏期內發病的肺炎。目前的研究表明CAP在感染性疾病譜上的病死率居首位[1]，絕大多數CAP患者首診于急診科。前期完成的研究發現了在臨床上CAP的中醫辨證分型中以痰熱壅肺型最為常見，可以占全部患者的53.3%，其臨床表現最為明顯和典型[2]。如果沒有得到妥善的診療，其中有5%～35%的CAP患者可以迅速進展成為重癥肺炎，預后較差，病死率可以達到20%～50%。因此，如何早期準確判斷CAP患者病情，積極給予治療，從而改善患者預后，一直都是臨床工作者的研究熱點和關注點。近年的研究發現，和肽素（Copeptin）是一項能夠預測重癥患者住院30 d病死率的獨立危險因子[3]，腎上腺髓質素原（proADM）水平能夠提示CAP患者預后，對CAP患者遠期和近期的并發癥有著極好的相當精確的預測作用。該研究方便選擇該院急診科2018年1—12月接診的60例痰熱壅肺型急診社區獲得性肺炎患者，收集其臨床資料并檢測血漿和肽素、腎上腺髓質素原水平及計算其肺炎評分系統PSI、SMART-COP相應分值，同時收集該院同時期60名體檢中心的健康體檢者的臨床資料及血漿和肽素、腎上腺髓質素原水平作為對照。通過分析各個指標之間的相關性，探討其對患者預后評估的價值，試圖為臨床工作找尋一個簡便快捷的評估CAP病情輔助指標，現將研究結果報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

60例患者病例均來自方便選取于福建中醫藥大學附屬人民醫院急診科。所有患者均符合2016年中華醫學會呼吸病學分會《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標準[4]及中華中醫藥學會2008年發布的《中醫內科常見病診療指南》制定的中醫辨證分型標準[5]。同時已經排除了以下患者：存在肺外感染灶、活動性肺結核、嚴重心臟病史、可能影響檢測結果的內分泌疾病患者;使用糖皮質激素者;有藥物依賴、酗酒及吸毒史患者。60例對照組來源于同期體檢健康人群。60例患者中男性39名，女性21名;年齡（52.13±6.82）歲。對照組中男性37名，女性23名;年齡（51.37±6.59）歲。該研究已獲得醫院倫理委員會批準及患者及健康體檢者知情同意。

1.2? 研究方法

記錄所有研究對象年齡、性別、吸煙史、基礎疾病史以及血常規、C反應蛋白（CRP）、肝腎功能、電解質等一般基礎資料。采集所有研究對象空腹靜脈血，靜置后分離血清標本，測定和肽素（Copeptin）及腎上腺髓質素原（proADM）值。患者記錄入院24 h內動脈血氣分析值、胸部X線或CT結果。同時計算并記錄所有研究對象肺炎評分系統的PSI、SMART-COP相應分值。

1.3? 統計方法

使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據統計學處理。各組的計量資料若符合正態分布的，用均數±標準差（x±s）表示，兩組間計量資料均數比較（方差齊）用兩樣本t檢驗，對不符合正態分布的計量資料采用秩和檢驗;相關性分析采用correlate中的bivariate分析，符合正態分布的資料采用Pearson相關系數，非正態分布的資料采用Spearman相關系數，并根據結果進行線性回歸分析，建立回歸方程，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組研究對象基線資料

兩組研究對象年齡、性別、吸煙史、基礎疾病史、肝腎功能、電解質等基線資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2? 兩組研究對象炎癥指標、肺炎評分系統結果

兩組研究對象炎癥指標、肺炎評分系統比較。差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3? Copeptin、proADM與肺炎評分系統的相關性

可見血清Copeptin、proADM測定值與肺炎評分系統PSI、SMART-COP數值呈正相關關系（P<0.01），見表2、表3。

3? 討論

3.1? 痰熱壅肺型社區獲得性肺炎特點

痰熱壅肺證型病位在脾在肺。福州地區溫熱潮濕的氣候及人群嗜食肥甘厚膩的飲食習慣極易造成體內痰濕內滯，濕阻脾陽，脾失健運，故無法運化水谷精微，且蘊濕生痰因濕生熱，痰熱壅阻肺氣，出現咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀。濕熱外邪侵犯肺衛，肺衛之氣奮起抗爭，證見畏冷、寒戰、高熱、大汗、黃痰等表現。福州地區痰熱壅肺證型較其他證型多見且臨床表現典型，可占53.3%以上[2]。因此該研究選取痰熱壅肺型患者作為研究對象。研究結果顯示患者組的炎癥指標血清Copeptin、proADM測定值及肺炎評分值PSI值、SMAR-COP值分別為（58.63±10.27）pmol/L 、（539.58±123.45）pmol/L 、（134.56±23.55）分、（4.67±1.70）分，均高于對照組健康人群，差異有統計學意義（P<0.05）。其他研究[6]結果顯示在肺炎死亡組患者中血清Copeptin可達（84.52±18.47）pmol/L，肺炎膿毒癥休克患者血清proADM達（687.55±98.37）pmol/L，均明顯高于健康人群（P<0.01），與該研究結論相符合，由于其研究對象病情嚴重程度重于該研究對象，故其炎癥指標數值高于該研究，這反而提示了炎癥指標水平越高患者病情越嚴重。

3.2? Copeptin、proADM臨床意義

和肽素（Copeptin）于1972年由Holwerda發現的一種炎癥指標，是由神經腦垂體分泌的多肽，精氨酸加壓素原C-末端的一部分，是一種目前研究較多的具有較大臨床實用價值的生物炎癥標記物。在社區獲得性肺炎等危重癥感染性患者血液中Copeptin測定值水平明顯增高，并且與患者病情的嚴重程度呈現高度的正相關性[7]，常用于快速、準確、有效評估病情推斷患者預后，是一項作為感染性患者預后評估的獨立的重要指標[8]。腎上腺髓質素原（proADM）是一種新發現的舒血管活性多肽，近年來研究表明治療前proADM測定值水平與肺炎評分系統評分值密切相關。有研究表明在細菌感染性肺炎患者中，腎上腺髓質素原測定值水平明顯增高，超過（687.55±98.37）pmol/L臨界點具有提示近期死亡風險或者預后不良的臨床價值，且優于降鈣素原[7]。該研究中血清proADM測定值水平為（539.58±123.45）pmol/L，患者的肺炎評分指數值均達到中等以上嚴重程度，需要住院治療觀察，與其研究結論相符合。2項炎癥指標的檢測簡便易行，能夠在急診化驗室開展，有利于早期快速輔助評估患者病情。

3.3? CAP與常用評分系統關系

CAP在感染性疾病中病死率居首位，多數患者首診于急診科，是急診留觀、急診住院的主要對象。統計表明約75%的CAP患者在急診科進行初始診斷和治療。與社區醫療機構及醫院門診治療的CAP患者相比，急診CAP患者嚴重程度更高，伴發嚴重的合并癥更常見[9]。因此，安全有效的病情評估系統有助于接診醫生準確地判斷病情的嚴重程度，從而選擇恰當的治療場所及治療手段，能夠有效降低病死率，既能有效救治危重患者同時也可以最大限度地節約有限的醫療資源。正確評估CAP病情通常借助肺炎評分系統，其中PSI評分系統和SMART-COP是目前臨床上最廣泛使用的，已被證實能夠有效地幫助醫生正確評估CAP患者嚴重程度及病死率。PSI評分系統包含20個參數，能夠比較全面反映肺炎的嚴重性，比較正確地預測肺炎預后及30 d病死率。但是PSI評分系統局限性在于較為繁瑣，通常在接診患者的早期階段已獲得的臨床資料有限，計算PSI值有一定困難。并且PSI評分值側重于年齡和基礎疾病方面的權重過大，反而對急性感染方面權重偏低評分較低，存在一定的偏離。SMART-COP評分系統則側重于重癥患者的篩查，可以準確預測CAP患者是否需要呼吸循壞支持，決定是否需要收住重癥病房，多用于評價疾病的威重性?？傊?，該研究所采用的2項評分系統均能夠在CAP患者入院時很好的評估病情，是有效的預測工具，但都存在一定的不足。臨床上常需要聯合使用多個評分系統并結合其他指標綜合判斷患者病情。CAP病情嚴重程度評估，對于選擇適當的治療場所、經驗性抗感染藥物和輔助支持治療至關重要。常用的評分系統各具特點，可以為臨床診治提供幫助。但同時也存在不足之處，如PSI評分系統復雜，在急診開展存在條件限制。而SMART-COP多用于對危重患者的評估，且特異性不夠高。臨床上一直在尋找一些簡便準確的手段輔助病情評估。炎癥生物標志物與CAP炎癥反應及嚴重性存在相關關系，靈敏性高，且簡便易行，能夠幫助臨床決策，對提高危險分層、指導抗生素使用及預后有重要意義。相關研究結論表明細菌性肺炎患者血清proADM水平與患者病情嚴重度存在相關關系（r=0.961，P=0.008）[7]。該研究探討血清Copeptin、proADM測定值水平能否對急診CAP患者病情診斷有準確的評估作用。結果同樣揭示了Copeptin、proADM測定值水平與常用肺炎評分系統PSI、SMART-COP評分值相關關系較好（r=0.771、0.821、0.786、0.808，P<0.01），導出回歸方程分別為y=2.132x+3.193、y=0.073x+2.664、y=0.205x+6.707、y=0.013x+3.985，存在正相關性。呈現病情越嚴重，肺炎評分數值越高，Copeptin、proADM值水平越高。由此可以推斷Copeptin、proADM在肺炎病情判斷上具有重要價值，可作為肺炎評分系統的有益補充，也可以作為CAP病情嚴重程度診斷的輔助參考指標。通過研究，認為血清Copeptin、proADM測定快速簡便，測定值水平能夠反映病情嚴重程度，對于區別感染嚴重程度具有重要參考價值，優于外周血白細胞計數、高敏CRP等常見臨床指標。應用血清Copeptin、proADM檢測技術可以提高急診CAP的治療水平，有利于臨床診治。

綜上所述，該研究揭示了痰熱壅肺型急診CAP臨床表現典型，其炎癥指標及肺炎評分值明顯高于對照組的健康人群。血清Copeptin、proADM測定值水平與常用肺炎評分系統PSI、SMART-COP評分值之間存在正相關性，體現為評分值越高，測定值水平越高，病情更嚴重，預后更差?？傮w上，血清Copeptin、proADM測定值對急診CAP病情判斷具有良好的預測性，為在繁忙的急診科快速有效評估及分流CAP患者提供了一種有效的輔助工具，值得臨床推廣和進一步深入研究。但該研究也存在一些不足，如樣本量少，研究時間短等，所以結論應該存在一定的局限性。此外該研究僅針對入院指標進行分析，對治療前后指標的變化有待于進一步的研究，今后可以深入一步研究比較治療前后相關炎癥指標及肺炎評分與中醫辨證的變化。

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（收稿日期：2019-09-20）