膠質母細胞瘤切除術后同步放化療的療效

劉文浩 陳意標 葉敏等

[摘要] 目的 探討膠質母細胞瘤切除術后同步放化療的療效。 方法 研究對象選擇我院神經外科2014年1月～2016年8月經手術切除治療并經病理確診的膠質母細胞瘤患者50例，根據術后是否行同步放化療將其分為觀察組與對照組，其中觀察組患者術后實施同步放化療，對照組患者術后拒絕行放化療，比較兩組患者的存活率。 結果 治療后，觀察組患者的術后3個月存活率及術后6個月存活率、術后9個月存活率明顯高于對照組，術后1年存活率和術后2年存活率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對于膠質母細胞瘤患者給予手術切除，術后同步進行放療和化療，能明顯提高患者的術后1年和術后2年存活率。

[關鍵詞] 膠質母細胞瘤;手術切除;放化療;存活率

[中圖分類號] R739.41? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）04-0021-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of concurrent chemoradiotherapy after glioblastoma resection. Methods A total of 50 patients with glioblastoma who underwent surgical resection and pathological diagnosis from January 2014 to August 2016 in our neurosurgery department were selected group. According to whether they were treated with concurrent chemoradiotherapy， they were divided into observation group and control group. The patients in the observation group were treated with concurrent radiotherapy and chemotherapy， and the patients in the control group were refused to undergo radiotherapy and chemotherapy. The survival rates of the two groups were compared. Results After treatment， the 3-month survival rate， the postoperative 6-month survival rate， and the postoperative 9-month survival rate of the observation group were significantly higher than those of the control group. The 1-year survival rate and postoperative the 2-year survival rate was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Surgical resection and postoperative concurrent chemoradiotherapy of patients with glioblastoma can significantly improve the patients' 1-year survival rate and 2-year survival rate after surgery.

[Key words] Glioblastoma; Surgical resection; Chemoradiotherapy; Survival rate

膠質母細胞瘤（Glioblastoma，GBM）是一種原發性腫瘤，也是膠質瘤中惡性程度最高的腫瘤，有死亡率極高和治愈率普遍偏低的臨床特點[1]。腫瘤病灶多位于皮質下，分布于幕上大腦各處，且呈浸潤生長，生長速度極快[2]。有關研究顯示[3]，我國GBM的發病率為每1萬人中有3～6人發病，膠質母細胞瘤的年死亡人數高達3萬。隨著對膠質母細胞瘤的深入研究，在其發病機制和病理學特性以及臨床癥狀和治療方面取得了重大進步，目前，對其最好的治療手段是手術切除治療，同時聯合術后放療和化療輔助治療[4]。雖然提高了治療效果，但是整體治療效果還是不理想，患者術后的復發率高，臨床上目前沒有完全根治的方法，但是術后聯合放化療能明顯延長患者的存活率[5]。我院通過對25例患者實施病灶部位手術切除和輔以術后放化療，取得了滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年1月～2016年8月通過手術切除且病理證實為GBM的患者50例，分為觀察組與對照組，每組25例。觀察組男14例，女11例，年齡38～81歲，平均（58.3±2.7）歲;對照組男16例，女9例，年齡28～77歲，平均（55.1±2.4）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）病理檢查確診為GBM，根據WHO評級為Ⅳ級;（2）卡式評分（Karnofsky，KPS）在70分以上，血生化檢查紅細胞、白細胞計數正常。

排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能不全者、精神障礙者。（2）妊娠期和哺乳期女性。

1.2 方法

（1）術前檢查：兩組患者入院后完善相關檢查，行影像學檢查頭顱CT（Computed Tomography）、MRI（Magnetic Resonance Imaging）增強掃描和平掃（4個序列T1WI和矢狀面T1WI、T2WI、T2FLAIR），MRI增強行Gd-GTPA 3個面冠狀面、矢狀面和橫斷面。確定病灶位置和大小以及周邊界限，MRI結果顯示病灶強化越明顯，則病理級別也越高。然后降低顱內壓，改善神經功能障礙，緩解癥狀，創造手術時機。

（2）術中操作：把握既保護重要功能區又能良好地暴露解剖關系的手術切除原則進行手術。根據MRI和CT提示，確定病灶生長部位，在非功能區行手術入路開通，將硬腦膜打開，充分暴露病灶然后連接顯微鏡，把握先看后摸再穿刺然后快速活檢原則，區分腫瘤和正常腦組織分界。顯微鏡下在少血管區進行電凝進入，首先進行腫瘤周圍水腫帶分離（注意操作時使用腦棉片保護），繞開重要血管全切腫瘤及其侵入的腦組織。如果腫瘤在額極或顳極區域則將手術切除范圍擴大。顯微鏡下將腫瘤內部進行分塊，然后分塊切除，等病灶體積顯著縮小后，再向病灶周邊擴展，但還是要在把握不損傷功能區的前提下最大限度地切除病灶。切除病灶后，手術腔內完全止血，并予以沖洗，避免出現因血性腦脊液刺激引起血管痙攣，然后給予降壓、抗炎及擴血管治療。

（3）放化療：對照組患者因拒絕術后放化療，因此不進行放化療治療，觀察組共進行化療4個周期，化療藥物選擇TMZ（替莫唑胺），口服給予150 mg/（m·d），d1～5，間隔28 d，為第1個周期的化療方案;第2～4周期，口服增加劑量給予200 mg/（m·d），d1～5，間隔28 d。觀察組在對照組的基礎上給予三維適形放射治療，靶區選擇腫瘤及其周圍2.5 cm區域，劑量為DT60，每次2 Gy，共30次，時間為每5周1次。放化療患者會出現骨髓抑制以及胃腸道反應（惡心嘔吐），臨床給予緩解處理。

1.3觀察指標

觀察對比兩組的術后1年和術后2年存活率，存活率越高越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學方法進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以%表示，組間比較，采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術后3個月存活率（100.0%）及術后6個月存活率（92.0%）、術后9個月的存活率（84.0%）明顯高于對照組的84.0%、72.0%、28.0%，觀察組術后1年存活率（60.0%）和2年存活率（16.0%）也明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3討論

膠質母細胞瘤多為原發性惡性腫瘤，少數繼發于間變性的星形細胞瘤，多發于大腦，主要以額、顳葉區域多見[6]。在影像學中膠質母細胞瘤可見占位效應，查MRI可見，腦中線移位，腦室明顯變形，且越靠近腦中線和腦室層面其腫瘤占位效應就越明顯[7]。目前臨床上用于確診膠質母細胞瘤的方式是病理學檢查，影像學檢查對于本病的診斷和初步惡性程度的判斷有重要意義[8]。

目前臨床治療本病的主要方法是手術切除病灶加術后同步放化療[9]。手術切除病灶可以減輕腫瘤對正常腦組織的壓迫和減輕腦水腫，降低顱內壓，使患者的病情得到緩解，為后續治療創造時機;同時可明確病理，為后續放化療提供證據[10]。手術的原則是在保證腦功能的情況下最大程度地切除腫瘤病灶。對于非功能區的腫瘤，手術全切除已不是難題，特別是近年來黃熒光引導顯微切除技術的運用，大大提高了腫瘤的全切率，甚至可以擴大全切除。而對于功能區的病灶，電生理監測、術中喚醒等技術的運用使術者能在保證腦功能的情況下最大程度地切除病灶，而非單純地取病理活檢[11]。

膠質母細胞瘤其預后不良，從確診到死亡中位生存期往往低于1年[12]。腦組織對整個機體處于“發號施令”的重要主導地位，受其特殊功能限制，保護腦功能區防止其受損傷，同時腫瘤呈浸潤生長，其范圍較廣，手術往往難以真正達到完全切除腫瘤，故術后常給予術后同步放化療，從而提高治療效率[13]。放療是對殘留的腫瘤進行高劑量分割照射，通過三維立體定向放射技術，對腫瘤再復發有著較強的抑制能力。化療是采用持續劑量（累積大劑量）的化療藥物對殘存腫瘤細胞進行生物學滅活[14]。化療中臨床上腦膠質瘤患者主要選擇替莫唑胺進行化療，其屬于烷化劑，口服使用，有關研究表示替莫唑胺的治療總有效率高于50%，是惡性膠質瘤最理想的化療藥物，替莫唑胺的生物利用率大于96%，可以通過血腦屏障將替莫唑胺在中樞神經系統的濃度達到替莫唑胺在血漿中濃度的40%[15]。替莫唑胺對腫瘤細胞作用的原理是腫瘤細胞可通過O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶（MGMT）進行烷化損傷修復，替莫唑胺可以阻礙因放射作用而受到損傷的腫瘤細胞DNA，進行DNA修復，替莫唑胺起到增敏放射的作用[16]。這也是本研究中觀察組患者術后1年、術后2年生存率更高的原因，因為手術切除腫瘤加化療和放療，雙重增敏，對腫瘤細胞的修復阻礙更嚴重，使治療效果更佳。

綜上所述，膠質母細胞瘤全切除術后同步放化療，能明顯提高患者術后1年和術后2年存活率，延長患者的壽命，值得推廣。

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（收稿日期：2018-10-22）