表皮生長(zhǎng)因子聯(lián)合納米銀敷料治療糖尿病足的臨床療效

屠巍巍 楊靜靜 廖米榮

[摘要] 目的 探討表皮生長(zhǎng)因子聯(lián)合納米銀敷料治療糖尿病足的臨床療效。 方法 選擇2017年1月～2018年3月在我院診斷治療的糖尿病患者60例為研究對(duì)象。隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各30例。研究組局部使用表皮生長(zhǎng)因子噴劑，用納米銀敷料包扎;對(duì)照組清創(chuàng)后局部應(yīng)用凡士林紗布包扎。分別于治療前、治療1個(gè)月與2個(gè)月后評(píng)價(jià)患者傷口疼痛情況及Wagner分級(jí)。比較兩組臨床療效。 結(jié)果 治療后1個(gè)月及2個(gè)月研究組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2個(gè)月，研究組Wagner分級(jí)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 表皮生長(zhǎng)因子聯(lián)合納米銀敷料治療糖尿病足能顯著提高患者臨床療效，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 表皮生長(zhǎng)因子;納米銀敷料;糖尿病足

[中圖分類號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）04-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of epidermal growth factor combined with nano-silver dressing in the treatment of diabetic foot. Methods 60 patients with diabetes diagnosed and treated in our hospital from January 2017 to March 2018 were selected as subjects. They were randomly divided into study group and control group， with 30 cases in each group. The study group was treated topical growth factor spray and wrapped with nano silver dressing. The control group was applied with Vaseline gauze after debridement. Wound pain and Wagner grading were evaluated before treatment， at 1 month and 2 months after treatment， respectively. The clinical efficacy of the two groups was compared. Results The VAS scores of the Study group were significantly lower than those of the control group at 1 month and 2 months after treatment， and the difference was significant（P<0.05）. After two months of treatment， the Wagner grading of the study group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Epidermal growth factor combined with nano-silver dressing for the treatment of diabetic foot can significantly improve the clinical efficacy of patients and promote wound recovery.

[Key words] Epidermal growth factor;Nano silver dressing;Diabetic foot

糖尿病使患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致血管壁增厚、硬化、彈性差、血栓形成，下肢組織病變，而足部因處于循環(huán)末端，受影響最嚴(yán)重，容易發(fā)生糖尿病足。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大約1%的糖尿病患者因糖尿病足而被截肢。在許多國(guó)家，糖尿病居截肢原因首位。糖尿病截肢率是非糖尿病的15倍。糖尿病足可防治，保守治療如果獲得成功，可大大降低患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用。表皮生長(zhǎng)因子是一種由53個(gè)氨基酸殘基組成的耐熱單鏈低分子多肽，可促進(jìn)靶細(xì)胞的DNA合成及有絲分裂。有報(bào)道將表皮生長(zhǎng)因子用于糖尿病足的治療，并取得了較好的效果[1]。孫德利[2]采用納米銀敷料治療糖尿病足，患者創(chuàng)口愈合時(shí)間有效縮短，換藥次數(shù)減少，住院時(shí)間縮短。本研究聯(lián)合表皮生長(zhǎng)因子與納米銀敷料用于糖尿病足的治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入時(shí)間2017年1月～2018年3月，選擇糖尿病患者60例進(jìn)行研究。隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病、糖尿病足診斷明確，Wagner分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)，對(duì)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)藥物或者敷料過(guò)敏，嚴(yán)重血管循環(huán)閉塞障礙，合并心血管疾病，肝腎功能不全，神經(jīng)功能障礙。兩組基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 治療方法

所有患者均嚴(yán)格控制血糖，將血糖水平控制在正常水平。按照無(wú)菌操作要求清創(chuàng)，清除壞死組織，對(duì)形成膿腔、竇道的患者，切開(kāi)引流，引出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。研究組局部使用表皮生長(zhǎng)因子噴劑（深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20010038），均勻噴灑，用納米銀敷料[深圳市愛(ài)杰特醫(yī)藥科技有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2005第2640486號(hào)]包扎;形成竇道的患者，將表皮生長(zhǎng)因子噴在納米銀敷料上，將敷料做成條狀填塞竇道，根據(jù)情況確定換藥頻率，每周2～3次換藥，至創(chuàng)口愈合。對(duì)照組清創(chuàng)后局部應(yīng)用凡士林紗布包扎，根據(jù)患者情況確定換藥頻率。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效[3]：治愈為創(chuàng)面完全愈合，皮膚顏色恢復(fù);顯效為創(chuàng)面愈合達(dá)到或者超過(guò)70%，皮膚顏色改善;有效為創(chuàng)面愈合≥30%且<70%，皮膚顏色改善;無(wú)效為創(chuàng)面縮小<30%或創(chuàng)面無(wú)好轉(zhuǎn)。分別于治療前、治療1個(gè)月與2個(gè)月后評(píng)價(jià)患者傷口疼痛情況以及Wagner分級(jí)。采用VAS評(píng)價(jià)傷口疼痛[4]，0～10分，無(wú)痛評(píng)0分，劇痛評(píng)10分。糖尿病足嚴(yán)重程度采用Wagner分級(jí)[5]評(píng)價(jià)，根據(jù)情況分為0～5級(jí)，病情越重分級(jí)越高;有高危因素但尚未發(fā)生潰瘍?cè)u(píng)0級(jí);潰瘍表淺，無(wú)感染評(píng)1級(jí);潰瘍較深，可合并軟組織炎癥，但無(wú)膿腫以及骨感染評(píng)2級(jí);感染深度，伴膿腫形成或者骨感染評(píng)3級(jí);局限性壞疽評(píng)4級(jí);全足壞疽評(píng)5級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS15.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用四方格卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

2.2兩組治療前后Wagner分級(jí)比較

2.3兩組臨床療效比較

3討論

神經(jīng)病變、血管病變、感染是糖尿病組潰瘍和壞疽的原因。微循環(huán)障礙是病變的重要因素。吸煙、穿鞋不合適等是危險(xiǎn)因素[6]。感覺(jué)神經(jīng)發(fā)生病變、感覺(jué)減退、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)生病變、壓力改變、肌肉萎縮、自主神經(jīng)發(fā)生病變、出汗減少、皮膚裂開(kāi)，這些變化都會(huì)促發(fā)糖尿病足發(fā)生潰瘍[7，8]。血管病變包括動(dòng)脈粥樣硬化、組織缺血、感染、組織需氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加，血管病變導(dǎo)致局部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與氧缺乏，發(fā)生潰瘍[9]。缺血、神經(jīng)病變、創(chuàng)傷、感染常協(xié)同作用。足部局部壓力增加，形成胼胝，增加壓力負(fù)荷，促使?jié)儼l(fā)生[10]。神經(jīng)病變引起肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形，局部壓力增加，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，增加潰瘍發(fā)生率。壓力異常可以預(yù)測(cè)足部潰瘍。合并神經(jīng)病變和足壓力異常的患者隨訪中容易發(fā)生足潰瘍。截肢術(shù)后對(duì)側(cè)肢體容易發(fā)生潰瘍，也與壓力有關(guān)。糖耐病足潰瘍?nèi)菀缀喜⒏腥荆绕涫巧畈扛腥荆菀讓?dǎo)致截肢。表淺的感染多為金黃色葡萄球菌或釀膿鏈球菌導(dǎo)致。糖尿病足潰瘍處分析得到的細(xì)菌，很難鑒別他們是致病菌還是共生菌，有血供患者即使有嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可以無(wú)癥狀或者血液學(xué)的感染特征。控制血糖是糖尿病足的重要治療，治療水腫，只要有水腫，潰瘍均不容易愈合。

表皮生長(zhǎng)因子包含53個(gè)氨基酸殘基，包含3個(gè)分子內(nèi)環(huán)型結(jié)構(gòu)，是受體結(jié)合部位，屬于類EGF家族，具有多種功能，對(duì)多種細(xì)胞有較強(qiáng)的促分裂作用。EGF結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，耐熱、耐酸，在體液、腺體中廣泛存在。EGF能夠刺激表皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞的增殖[11，12]。既往主要用于燒傷、燙傷、角膜損傷以及手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)及促進(jìn)愈合，并且療效顯著。EGF能促進(jìn)表皮細(xì)胞新陳代謝，這個(gè)特征使其也廣泛應(yīng)用于美容護(hù)膚中。hEGF具有多種功能，結(jié)合細(xì)胞膜相關(guān)受體而發(fā)揮作用[13，14]。在成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞上均存在hEGF受體，尤其是表皮細(xì)胞。hEGF結(jié)合細(xì)胞膜上的受體，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)發(fā)生復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，增加 RNA、DNA和蛋白質(zhì)合成，從而發(fā)揮作用。hEGF結(jié)合受體有高度敏感性的特征，極微量就可發(fā)揮增加細(xì)胞新陳代謝，促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用。其與受體結(jié)合后，使細(xì)胞進(jìn)入分裂周期。

納米技術(shù)是新技術(shù)之一，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥、生物、化工等領(lǐng)域。納米顆粒直徑在1～100 nm，其特點(diǎn)取決于微觀結(jié)構(gòu)，具有表面效應(yīng)、小尺寸效應(yīng)、量子尺寸效應(yīng)和宏觀量子、隧道效應(yīng)等。納米銀敷料是將納米材料技術(shù)與銀特性結(jié)合的一種敷料[15-16]。銀具有加速傷口愈合、治療感染的作用。納米銀是一種新型的抗菌產(chǎn)品，比Ag+的物理化學(xué)特性更穩(wěn)定。納米銀具有小尺寸效應(yīng)、納米效應(yīng)、極大的比表面積，因此抗菌效果更好，使銀離子的強(qiáng)效殺毒功能進(jìn)一步顯著提高，并且安全性高，效力持久[17，18]。納米銀表面積大，在水溶液中發(fā)生反應(yīng)，其殺菌作用與銀離子有關(guān)。納米銀直徑微小，小尺寸效應(yīng)以及表面效應(yīng)能使其輕易進(jìn)入病原體，與細(xì)菌酶蛋白巰基結(jié)合，使相關(guān)酶類失去活力，達(dá)到殺菌的作用，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[19]。納米銀能夠結(jié)合細(xì)菌DNA堿基，置換相鄰氮間的氫鍵，使細(xì)菌喪失復(fù)制能力。納米銀還能夠破壞細(xì)菌細(xì)胞膜。納米銀除了具有抗菌性，還具有抗炎性，能夠抑制TNF-α、IL-12的表達(dá)，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡[20]。其抗炎特性還于抑制DNA復(fù)制，強(qiáng)滲透性，滲透至皮下組織，持久釋放銀離子，快速殺滅創(chuàng)口病原體，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。納米銀還具有減少致痛物質(zhì)釋放，阻斷疼痛傳導(dǎo)，發(fā)揮止痛作用。銀作用的發(fā)揮主要以溶液形式，納米銀原子排列“介態(tài)”，是介于分子與固體之間的一種形態(tài)，能夠下注增加其活性。銀離子帶有正電荷，細(xì)菌帶有負(fù)電荷，銀離子能夠快速與細(xì)菌結(jié)合，達(dá)到殺菌的作用。納米銀屬于非抗菌藥物類殺菌劑，目前無(wú)耐藥性菌株產(chǎn)生。因此納米銀的殺菌作用強(qiáng)，無(wú)耐藥性，滲透性強(qiáng)，抗菌作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)創(chuàng)口周圍組織的我循環(huán)油促進(jìn)作用，激活促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合。本次研究中，研究組患者治療后VAS評(píng)分改善更顯著，潰瘍面積下降也更顯著，Wagner分級(jí)改善更明顯，臨床療效更好。

綜上所述，表皮生長(zhǎng)因子聯(lián)合納米銀敷料治療糖尿病足能夠促進(jìn)創(chuàng)口愈合，提高臨床療效。

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（收稿日期：2018-07-09）