ICVD患者介入治療前應用多巴胺階段性輸注治療的效果探討

項琳 陳苗妙 黎普剛

[摘要] 目的 觀察缺血性腦血管病（ICVD）患者介入治療前應用多巴胺階段性輸注的治療效果。 方法 選取2012年8月～2017年10月在我院行血管內介入治療的缺血性腦血管病患者200例，納入于麻醉誘導開始時靜脈持續輸注多巴胺的110例患者為觀察組，納入術中未使用多巴胺輸注的90例患者為對照組，兩組患者均使用相同麻醉誘導藥物和麻醉維持藥物，補液速度相同。比較兩組術中額外使用多巴胺及阿托品的次數。以所有患者停用麻藥時間為起始點即0點，記錄兩組患者自主呼吸恢復時間（T1）、睜眼時間（T2）、氣管拔除時間（T3）以及恢復定向力時間（T4）。 結果 觀察組推注阿托品及多巴胺次數較對照組少，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組自主呼吸恢復時間（T1）、睜眼時間（T2）、恢復定向力時間（T4）時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組與對照組氣管拔除時間（T3）時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 ICVD患者介入治療前應用多巴胺階段性輸注，可有效調控患者血壓、心率，維持患者循環指標達目標水平，縮短患者蘇醒所需時間。

[關鍵詞] 缺血性腦血管病;介入治療;多巴胺;麻醉;支架植入

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）04-0071-03

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of staged infusion of dopamine before interventional therapy in patients with ischemic cerebrovascular disease（ICVD）. Methods A total of 200 patients with ischemic cerebrovascular disease（ICVD） who were given endovascular intervention therapy in our hospital from August 2012 to October 2017 were selected. 110 patients who were intravenously continuously infused with dopamine at the beginning of anesthesia induction were included in the observation group. 90 patients who were not treated with dopamine infusion during surgery were included in the control group. Both groups of patients were given the same anesthesia-inducing drug and anesthesia maintenance drug. The rehydration rate was the same. The number of additional dopamine and atropine used during surgery was compared between the two groups was compared. The time for all patients who stopped using anesthetics was set as the starting point 0. The spontaneous breathing recovery time（T1）， time of eye opening（T2）， tracheal removal time（T3）， and time of orientation recovery（T4） were recorded in the two groups. Results The number of atropine and dopamine infusion in the observation group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The time of spontaneous breathing recovery（T1）， the time of eye opening（T2） and time of orientation recovery（T4） in the observation group were shorter than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）; there was no statistically significant difference in the time of tracheal extraction（T3） between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion The application of staged dopamine infusion before interventional therapy in ICVD patients can effectively regulate the blood pressure and heart rate， maintain the patient's circulation index to reach the targeted level， and shorten the time required for patients to wake up.

[Key words] Ischemic cerebrovascular disease（ICVD）; Interventional therapy; Dopamine; Anesthesia; Stent implantation

缺血性腦血管病（ischemic cerebrovascular disease，ICVD）是常見的腦血管系統疾病，ICVD的嚴重程度與血管閉塞或狹窄的程度呈正相關，ICVD死亡病因與顱內外大動脈的閉塞或狹窄關系密切[1]。介入治療在ICVD的診斷與治療已得到普及，治療顱內外腦血管病的重要介入治療方法為經皮腔內血管成形支架置入術（percutaneous transluminal angioplasty stenting，PTAS），手術的關鍵取決于能否避免圍術期并發癥腦過度灌注綜合征的出現[2-3]。多巴胺能夠降低外周血管阻力加快介入手術患者對比劑的排泄，穩定腦部血流灌注。本研究旨在觀察ICVD患者介入治療前應用多巴胺階段性輸注的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月～2017年10月在我院行血管內介入治療的缺血性腦血管病患者200例，納入于麻醉誘導開始時靜脈持續輸注多巴胺的110例患者為觀察組，納入術中未使用多巴胺輸注的90例患者為對照組。納入標準：①所有患者均符合《神經病學》[4]中有關缺血性腦血管病的診斷標準;②所有患者病史、檢查及相關治療資料充分;③無癥狀患者血管直徑在70%以上，有癥狀患者血管狹窄在50%以上;④對本次治療方案知情同意后簽署治療知情同意書。排除標準：①合并嚴惡性腫瘤、嚴重感染、其他心腦血管器質性病變者;②既往3月內有腦部血管支架植入術史;③已參加其他關于ICVD的臨床研究;④依從性較差者;⑤肝、腎功能嚴重損害者;⑥排除妊娠或哺乳期婦女。其中觀察組男64例，女46例，年齡34～81歲，體重45～108 kg，體重指數（BMI）18～25 kg/m2。對照組男52例，女38例，年齡35～79歲，體質量46～110 kg，體重指數（BMI）19～25.5 kg/m2。本研究方案已獲得我院倫理委員會準許，兩組患者一般基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 所有患者術前禁飲、禁食，進入手術室持續監測脈搏、血氧飽和度、心電圖、心率（HR）、血壓、呼氣末二氧化碳分壓，調整呼吸參數并維持呼氣末二氧化碳分壓處于35～40 mmHg之間。靜脈通路建立后予以咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040）0.05 mg/kg鎮靜，經橈動脈穿刺行測壓實驗。與腦電雙頻指數（BIS）檢測儀連接，將信號輸入端電極與患者連接，信號輸出端與靶控輸注（TCI）泵連接，TCI泵與患者靜脈通路連接形成靜脈閉環靶控輸注（CLTCI），使用TCI泵前應預先設置好BIS值。麻醉誘導步驟：面罩去氮給養，靜脈給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256）0.5 μg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）1～2 μg/kg（年齡在60以上者適當減量），CLTCI泵注丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318）血漿靶濃度3 mg/L。患者入睡后給予注射用苯磺順阿曲庫銨（東英（江蘇）藥業有限公司，國藥準字H2006 0927）0.2 mg/kg，待肌肉松弛后行氣管插管。麻醉維持步驟：CLTCI泵注丙泊酚注射液，注射用鹽酸瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），設置TCI泵BIS上下限值為45～55，予以苯磺順阿曲庫銨間歇推注維持肌肉松弛度。于手術結束前10 min停止藥物泵入，待患者恢復肌力、麻醉后蘇醒、出現吞咽反射、潮氣量與呼吸頻率正常后拔管。所有患者均根據圍術期標準補液法補液。

1.2.2 觀察組? 在對照組基礎之上于麻醉誘導開始時給予患者持續輸注鹽酸多巴胺注射液（北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11020706）8 μg/（kg·min），支架成功植入后停止多巴胺的泵注。

1.2.3 術中處理? 所有患者血壓下降在基礎值的30%以上時靜注鹽酸多巴胺注射液1～2 mg/次，血壓上升大于基礎值的30%時靜注鹽酸尼卡地平注射液（廣東粵龍藥業有限公司，國藥準字H20053757）0.1～0.2 mg/次;HR<50次/min時靜注硫酸阿托品注射液（湖北科倫藥業有限公司，國藥準字H42021159）0.2～0.4 mg/次，HR>90次/min時靜注注射用鹽酸艾司洛爾（哈爾濱三聯藥業有限公司，國藥準字H20040427）20～30 mg/次。

1.3 觀察指標

比較兩組術中額外使用多巴胺及阿托品的次數。以所有患者停用麻藥時間為起始點為0點，記錄兩組患者自主呼吸恢復時間（T1）、睜眼時間（T2）、氣管拔除時間（T3）以及恢復定向力時間（T4）。

1.4統計學方法

選用SPSS19.0統計學軟件分析和處理研究數據，計量資料采取（x±s）表示，組間對比進行獨立t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組額外推注阿托品及多巴胺次數比較

2.2 兩組患者蘇醒期間不同時間段情況比較

3 討論

我國腦血管病發生率較高，其中ICVD的發生率明顯高于其他腦血管疾病，患者多存在為心肌酶活性升高、心律失常、心功能不全等心血管系統受累的表現，全身麻醉后患者易出現血壓波動較大、HR節律異常[5-6]。麻醉過程中出現的循環抑制增加患者術中風險，而手術過程中血管內導管和導絲的置入進一步加重了血管的狹窄，使得大腦部分區域的血流灌注減少，進一步加重大腦缺氧[7-9]。所以顱內支架植入前，應維持患者血壓處于基礎值中的較高水平，保證腦部血流的灌注，保證缺血部位的正常代謝，而顱內支架成功置入后腦血管狹窄部位通暢、血流量迅速灌注，易引發原狹窄部位的損傷，因此血壓應調控至基礎值中較低水平[10-11]。故而，對缺血性腦血管患者術中循環有效控制、及時干預對患者術中風險的減小、術后恢復的提高有著重要作用[12-13]。

多巴胺是一種屬于去甲腎上腺素的前體物質的神經遞質，與下丘腦和腦內垂體相關，大腦中多巴胺通路在促進全身麻醉后蘇醒中占有重要作用。根據其生物化學和藥理性質分為D1和D2兩類，兩種受體結合與腦、冠狀動脈、腎以及腸系膜動脈的血管平滑肌均有特異結合點，與之結合后可引起神經系統和血液動力學的改變，高劑量DA[5 μg/（kg·min）～10 μg/（kg·min）]作用于β1受體促進NE釋放增加心肌收縮力和心排血量，升高血壓[14]。另有相關研究證實，靜脈輸注多巴胺可顯著減少硬膜外麻醉下高齡患者髖關節置換術后認知功能障礙的發生率[15]。相關藥理學研究發現，將選擇性多巴胺D1受體激動劑SKF38393經靜脈或腹腔注射給藥于兔或大鼠腹腔，可誘導其行為覺醒和腦電圖去同步化波形。作用于猴子和兔能產生鎮靜作用[16]。D2受體拮抗劑haloperidol和raelopride能夠增加腦電圖低頻率區能譜強度和非快動眼睡眠[17]，D2受體拮抗劑與伏隔核內注射，使大腦皮層乙酞膽堿釋放受到抑制，伏隔核多巴胺通過投射至基底前腦的γ-氨基丁酸（GABA）能神經，調控膽堿能神經元興奮性，從而調控睡眠-覺醒[18]，由此證實，多巴胺受體參與覺醒調節，是覺醒調節的重要受體[19]。

本研究中觀察組推注阿托品及多巴胺次數較對照組少，表明患者于麻醉誘導時加用多巴胺靜脈輸注，能顯著降低血壓波動和心率失常的出現頻率。觀察組T1、T2、T4時間均短于對照組，表明患者于麻醉誘導時加用多巴胺靜脈輸注，可有效縮短患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間以及定向力恢復時間，多巴胺的術前階段性輸注能可增加對ICVD患者血壓、心率穩定的有效調控，促進患者術后自主呼吸和意識的恢復。與劉中光等[20]的研究基本相符，該研究顯示ICVD患者支架植入前予以多巴胺輸注，能夠更好的維持患者循環指標達目標水平，保證術中合理的腦部灌注，縮短患者蘇醒時間。

綜上所述，ICVD患者介入治療前應用多巴胺階段性輸注，可有效調控患者血壓、心率，維持患者循環指標達目標水平，縮短患者蘇醒所需時間。

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（收稿日期：2018-08-24）