以胃腸道癥狀起病的川崎病休克綜合征1例并文獻復習

蔣豐智 黎小秀 段高羊

[摘要] 回顧分析1例11個月男嬰以腹瀉起病，胃腸道癥狀不斷加重，迅速發展為膿毒癥樣休克，診斷川崎病休克綜合征（KDSS）后應用血管活性藥及膠體液抗休克同時丙球和抗炎治療，效果良好。結合文獻復習啟示KDSS診斷困難易致延誤治療，其胃腸道癥狀發生率高，可參考不完全性川崎?。↖KD）診斷流程及早明確，并注意排除降鈣素原（PCT）升高等干擾，提高救治水平和避免抗菌素濫用。

[關鍵詞] 川崎病;休克;川崎病休克綜合征;兒童;胃腸道癥狀

[中圖分類號] R725.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）04-0133-02

小兒川崎病（Kawasaki disease，KD）是一種急性發熱出疹性疾病，川崎病休克綜合征（kawasaki disease shock syndrome，KDSS）是其在急性期發生血流動力學改變的一種嚴重表現形式，可發生于KD診斷之前[1]，易導致誤診誤治，僅以胃腸道癥狀起病的KDSS患兒尤應提高認識，現報道1例并進行相關文獻復習。

1 臨床資料

患兒，男，11個月，因發熱3 d伴腹瀉入院。無明顯誘因開始發熱，體溫37.6℃～40.0℃，無咳涕，次日解出綠色水樣便，5次/d，無黏液膿血便，既往體健，無特殊病史及家族史。入院時一般情況尚可。輕度脫水貌，未及腫大淺表淋巴結。唇干，無楊梅舌，口腔黏膜光滑，呼吸平順，心肺腹無異常。指趾端光滑，肢端暖。查血象、血氣、生化均未見異常。初予口服補液、益生菌調節腸道微生態及蒙脫石散止瀉治療。次日患兒出現頻繁嘔吐伴腹脹、肛門無排氣，急診床邊腹平片提示腸梗阻，外科會診意見為不完全腸梗阻，囑予禁食、胃腸減壓等保守治療。但患兒持續高熱，熱甚時軀干稀疏淡紅色小斑疹，呼吸波動于48～52次/min，心率188～200次/min?；純焊姑洘o緩解且漸加重，至病程第6天晨腹脹明顯，出現顏面浮腫，因患兒神情淡漠，反應差，肢端涼，血壓降至49/30 mmHg，考慮腸道感染并發膿毒性休克，即轉入重癥病房。即行機械通氣，白蛋白及鹽水擴容和應用血管活性藥物去甲腎上腺素升壓，使用美羅培南及甲硝唑加強抗感染。復查血常規：WBC 17.6×109/L，LYM 24.5%，NEU 68.8%，Hb 98 g/L，Hct 0.20，PLT 323×109/L。生化：ALB 22.5 g/L，血鈉126.1 mmol/L，余無異常;CRP 326.1 mg/L;ESR 90 mm/h;PCT 19.93 ng/mL。心臟彩超示心臟結構、收縮及舒張功能未見異常;心包少量積液（深4.7 mm）;右側冠脈內徑1.9 mm，左側2.4 mm。BNP 253.1 pg/mL?？紤]不全性KD（IKD）并發KDSS，予IVIG 2 g/kg沖擊聯合阿司匹林抗炎治療，并停用抗菌素。6 h后患兒生命體征趨平穩停用去甲腎上腺素。2 d后患兒熱退，但雙眼瞼緣漸紅、球結膜出現充血，臍輪紅暈，唇紅且楊梅舌初顯，并于第14天出現指（趾）端脫皮現象。病原學相關實驗室結果包括血清肺炎支原體和肺炎衣原體抗體以及血、大小便及腦脊液培養等均示陰性。出院后口服小劑量阿司匹林[5～6 mg/（kg·d）]3個月停用，門診隨訪，病后半年末次復查心電圖正常，心臟彩超示無心包積液，心臟結構血流未見異常，左心功能正常;冠脈回縮至右側內徑1.4 mm，左側1.8 mm。

2 討論

KD被認為是易感者感染病原后觸發免疫介導的全身性血管炎，尤以冠狀動脈損傷為特征性，15%～25%未經正規治療者存在冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤，可導致嚴重心臟并發癥。KDSS作為KD急癥表現形式，目前報道的發病率大約為7%[1]，多發生在急性病程的早期（第2～9天）[2]，本患兒出現在第6天。

確診KD基礎上診斷KDSS不難，而KD出現指（趾）端脫皮等特征性臨床表現往往在病程后期，診斷延誤會影響治療。有研究顯示39.1%的KDSS患兒入院時未診斷為KD[3]。但KDSS病情進展迅速，易合并冠狀動脈病變及多臟器功能損害[2]，故早期識別KDSS具有挑戰性。近有學者[4]提出KDSS以男性多見，好發于1歲以下及6歲以上兒童，炎癥指標會均明顯升高，且部分患兒可有較重的胃腸道癥狀;KDSS患兒易發生胃腸道受累，有報道胃腸道癥狀高達73%[5]，應引起高度重視。本例男嬰僅以非特異性腹瀉為首發，后腹脹加重，不久即出現不完全性腸梗阻，并迅速發展為膿毒癥樣休克，及時明確KDSS的診治過程可供借鑒。KDSS常容易誤診為低血壓、感染性休克、膿毒癥等[6]。特別病初實驗室檢查炎癥指標均升高易誤導考慮為為膿毒性休克，特別是降鈣素原（procalcitonin，PCT），由于臨床上PCT可有效地區分全身或局部細菌感染，且在全身性細菌感染性疾病中與病情危重程度相關[7]，?？紤]為嚴重細菌感染所致，致該患兒曾予加強抗感染用藥。而PCT系血清學炎性介質，因其來源和生化特性尚與非感染等多種病因有關[8]，臨床醫師應有充分認識并注意鑒別。已有研究發現在KD治療前后血清中PCT明顯變化，可作為病情監測的一個重要指標[9]，而在KDSS相關研究中也發現患兒急性期PCT會明顯升高[10]，故應注意其對診治思路的干擾。本病例考慮該嬰兒其他原因難解釋，參照McCrindle BW等提出IKD診斷流程：炎癥指標明顯升高（CRP≥30.0 mg/L，且ESR≥40 mm/h）同時有WBC≥15×106/L、貧血、白蛋白≤30.0 g/L等表現，才得以及早診斷為IKD并發KDSS，進行針對性治療避免了抗菌素濫用[1]。KDSS以胃腸道癥狀首發后病情進展快，可能系胃腸道中存在能產生超抗原的微生物（如產生熱休克蛋白的細菌）等相互聯系而觸發相同的免疫活化途徑參與疾病的病理過程[11]。研究已發現 KDSS患兒表現出更明顯的細胞免疫功能紊亂[12]，說明機體在嚴重狀態下啟動一系列的炎癥瀑布反應，導致多種炎癥因子顯著升高。病程中先表現以腸道推進功能障礙為特征的假性腸梗阻，涉及了腸系膜動脈炎、腸管局部缺血及腸肌叢功能障礙等機制[13]。亦有報道發現KDSS患兒腹痛發生率達70%以上[10]，該患兒因年齡小故難有表述。而后出現的休克原因除冠脈炎影響心肌功能外，尚與炎癥因子致血管張力失調及毛細血管持續滲漏使白蛋白等血漿成分外漏有關，一般參照膿毒性休克進行治療[14]。與相關報道[15]類似，本患兒也出現心包積液，但無心臟結構及功能障礙的證據，非僅心源性原因所致的休克，而應主要模擬血管滲漏引起的感染性休克或中毒性休克綜合征的表現。而KD并發休克患兒一般不出現昏迷，應用血管活性藥物后血壓容易控制，其他臟器受損較輕且一般為暫時性，IVIG沖擊治療效果遠較膿毒性休克顯著[16]。故KDSS治療上注意血管活性藥及膠體液的使用同時積極予IVIG免疫和抗炎治療，方可達到良好效果[17]。該患兒常規用藥后隨訪半年示冠脈損傷恢復可，未見動脈瘤形成等，得益于KD的及時發現與處理。

KDSS少見而大多臨床醫師對其認識不足，對胃腸道癥狀明顯出現類膿毒性休克的患兒，特別無明確感染學證據時，應考慮該病可能，不應囿于PCT僅在感染時升高，早識別KD方可有效治療，提高救治效果。

[參考文獻]

[1] 林瑤，李曉惠，石琳，等. 2017年版《川崎病的診斷、治療及遠期管理——美國心臟協會對醫療專業人員的科學聲明》解讀[J]. 中國實用兒科雜志，2017，32（9）：641-648.

[2] 羅秋紅，周開宇，華益民. 川崎病休克綜合征的臨床研究進展[J]. 中華婦幼臨床醫學雜志：電子版，2016，12（4）：471-474.

[3] Ma L，Zhang YY，Yu HG. Clinical manifestations of Kawasaki disease shock syndrome[J]. Clinical Pediatrics，2017，57（4）：428-435.

[4] 張明明，石琳，李曉惠，等. 川崎休克綜合征11例臨床分析[J]. 中國臨床醫生雜志， 2017，45（9）：98-100.

[5] Gámez-González LB，Murata C，Mu？觡oz-Ramírez M，et al. Clinical manifestations associated with Kawasaki disease shock syndrome in Mexican children[J]. European Journal of Pediatrics，2013，172（3）：337-342.

[6] Yang HF，Chen WL，Chang CN，et al. Kawasaki disease shock syndrome：Case report[J]. Int Child Health，2016， 36（1）：76-78.

[7] 趙劭懂，陳俊，葛許華，等. 降鈣素原在兒科重癥感染中的診斷價值[J]. 實用醫學雜志， 2016，32（2）：300-303.

[8] 金蘭花，劉麗，何俊梅，等. 降鈣素原在非感染性疾病中的應用概況[J]. 西南軍醫， 2018，20（1）：53-56.

[9] 李鵬，周忠蜀. 川崎病患兒血清降鈣素原的變化及其意義[J]. 山西醫科大學學報，2015，46（2）：179-180.

[10] 齊穎，武宇輝，楊燕瀾，等. 16例川崎病休克綜合征臨床分析[J]. 中國小兒急救醫學，2017，24（12）：925-928.

[11] Nagata S，Yamashiro Y，Ohtsuka Y，et al. Heat shock proteins and superantigenic properties of bacteria from the gastrointestinal tract of patients with Kawasaki disease[J]. Immunology， 2009，128（4）：511-520.

[12] 單鳴鳳，梅小麗，周凱，等. 兒童川崎病休克綜合征的臨床特點及相關因素[J]. 中華實用兒科臨床雜志，2018， 33（9）：673-678.

[13] 李靖梅，陳國強，李志娟，等.川崎病并發假性腸梗阻4例報告并文獻復習[J].中國醫刊，2018，53（3）：341-343.

[14] 仇慧仙，薛超超，陳其，等. 川崎病休克綜合征的臨床特點及危險因素分析[J]. 中華危重癥醫學雜志（電子版），2015，8（4）：230-234.

[15] Natterer J，Perez MH，Di BS. Capillary leak leading to shock in Kawasaki disease without myocardial dysfunction[J]. Cardiology in the Young，2012，22（3）：349-352.

[16] 李豐，張園海，邵蘭，等. 川崎病并發休克6例臨床分析[J]. 臨床兒科雜志，2012，30（10）：939-941.

[17] 闞璇，吳德靜，劉戈力.川崎病休克綜合征的臨床研究進展[J].天津醫藥，2018，46（6）：670-672.

（收稿日期：2018-10-30）