SWIM技術治療大血管閉塞性腦梗死的圍手術期護理

楊梅　倪貴華　王青梅　孫波

【摘要】目的總結顱內支撐導管輔助Solitaire支架取栓+吸栓技術（Solitaire FR with intracranial support cathete rformechanical thrombectimy，SWIM）治療大血管閉塞性腦梗死的圍手術期護理要點。方法對80例急性大血管閉塞性腦梗死患者采用SWIM技術進行取栓和吸栓相結合開通血管，加強圍手術期護理管理。結果80例患者中，75例血管成功再通，5例血管再通不佳，術中醫護配合良好。結論快速有效地完善術前準備、密切觀察病情、熟練的術中護理配合、仔細認真的術后護理有利于血管再通治療順利完成，改善患者預后。

【關鍵詞】大動脈閉塞性腦梗死;急性缺血性腦卒中;SWIM技術;護理

中圖分類號：R743

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816x（2019）06-0586-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.034

腦梗死的急性期治療在2015年迎來重大突破【1，2】，特別是大血管閉塞性腦梗死全面進入了以支架取栓為主的血管內治療2.0時代。但是對于栓子負荷量大，血管路徑迂曲特別是頸內動脈顱外段高度迂曲的患者，單純運用支架開通血管存在局限性，體現在血管開通率低，再通需要耗時長，發生栓子脫落導致二二次栓塞風險大等。所以本中心于2017年1月開始使用顱內支撐導管輔助Solitaire支架取栓+吸栓技術（Solitaire FR wtih intracranial support catheter formechanical thrombectimy，SWIM）進行血管內再通治療，在取栓的同時聯合使用中間導管近距離吸栓，取得了較高血管開通率，配合標準的圍手術期護理，獲得了滿意的臨床預后。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017年1月至2018年12月在我院采取SWIM技術治療大血管閉塞性腦梗死患者80例，其中男46例，女34例;年齡36～92歲，平均（45.72+11.36）歲;手術前患者的神經功能缺損均較為嚴重，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分中位數得分為18分，范圍為10～32分;常規頭顱CT掃描檢查排除腦出血、大面積腦梗死、腦腫瘤，頭顱CT血管成像（CTA）明確為大血管閉塞。

1.2 方法：80例患者全部采用局部麻醉及神經鎮靜鎮痛麻醉。經右側股動脈采用Seldinger穿刺成功后置入8F動脈鞘，通過5F單彎或獵人頭導管行全腦數字減影血管造影（DSA）術，明確責任血管和評估代償情況。后通過0.035inch的泥鰍導絲或硬交換導絲將8F導引導管或6F 90cm長鞘置于頸動脈頸段，再將Navien輸送至患側頸動脈虹吸段，然后將Solitaire支架釋放到血管閉塞處并完全覆蓋閉塞段，讓血栓和支架結合5min，利用支架打開后的抓力，將Navien送至血栓處，后術者開始回撤Solitaire支架，與此同時助手使用50mL的注射器通過Navien中間導管進行持續負壓抽吸。若復查造影提示血管仍然閉塞，可重復操作2次或3次，直到血管成功再通，用ProGlide縫合器對股動脈穿刺點進行縫合并局部加壓包扎，術后行雙能頭顱CT平掃了解有無顱內出血，后送神經重癥監護病房進一步處置。

2 圍手術期護理管理

2.1 術前護理：

2.1.1 術前腦卒中急診：我院作為國家高級卒中中.心和綜合卒中中心，組建了以神經內科領銜，急診科、影像科、導管室、神經外科、檢驗科等相關科室人員一起參與的腦卒中的多學科治療小組，急性缺血性腦卒中患者到達急診后，腦卒中護±立即接診并全程陪同患者完成急診處理流程直至將患者護送至導管室，在陪同患者檢查的過程中對患者和家屬進行視頻醫患教育，該視頻為我院自制，時間約5分鐘，講述了腦梗死急性期溶栓和取栓治療的必要性、風險、手術步驟、術后注意事項及我院該項目工作開展情況、治療效果，消除患者及家屬的顧慮及恐懼心理，縮短了溝通時間，為手術爭取寶貴的時間，提高了救治效率。如確診大血管閉塞，需要手術治療，立即行備皮，留置導尿，在左下肢新建靜脈通路，同時立即電話通知介入取栓小組成員，并將患者術前相關資料傳至介入取栓工作群中。介入配合護±按照神經介入手術配合要求，快速備好急救藥品和耗材，確認心電監護和輸液泵等儀器是否能正常工作，應用科學有效的護理措施，為患者手術成功爭取時間。

2.1.2 術前評估與準備：術前評估：了解患者既往病史特別是平素血壓和心肺功能情況，評估患者神志、瞳孔、生命體征、肌力和足背動脈搏動情況，便于術中及術后進行比較。術前準備：調節導管室溫度，為24.～25%C;掃描患者腕帶，核對患者的姓名、性別、年齡等基本信息并做好信息錄人?？刂蒲獕?，避免過高過低出現過度灌注或低灌注。了解患者體重，以便計算肝素用量;協助患者平臥手術床上，由于急性腦卒中對于患者腦功能的影響，絕大部分患者均不能配合，用彈力繃帶將患者頭部固定在頭架上，束縛手腳特別是非癱瘓側肢體，泵注鹽酸右美托咪定，以免患者術中煩躁發生墜床和干擾手術順利進行;監測患者呼吸、血氧飽和度、心率、血壓等;保證患者安全、使取栓手術能順利進行。

2.2 術中配合：

2.2.1 醫護配合：手術開始前協助醫師進行消毒鋪單，連接高壓注射器和建立持續動脈滴注通路，此過程中需要注意將空氣排空以防氣體栓塞發生。術中遞送手術用耗材時要與醫師核對材料名稱、規格等，并認真檢查產品的有效期和外包裝，若發現外包裝破損或過效期，均不能使用，同時注意無菌原則，不接觸產品的內包裝。術中注意患者的呼吸、脈氧、血壓等情況，保持呼吸道通暢，特別是患者發生嘔吐時盡快清除嘔吐物，注意氣道保護。

2.2.2 藥物管理：（1）肝素的應用：普通肝素作為術中抗凝劑已常規用于神經介入各種手術中，但它在減少術中導管內血栓的同時也增加了顱內出血的機會，特別是急性腦梗死的血管內治療的患者，由于部分患者接受了靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療，出血的風險更大，所以肝素應用一定要個體化。本中心在導管內持續滴注的情況下，腦血管造影時常規不.應用肝素;上導引導管后給予肝素靜脈推注，常規首次劑量（肝素的毫克數為患者體重的公斤數的1/3），超過1小時應用首劑量的一半，低于1000u時給予1000u應用。本組患者中有10例患者長期口服華法林進行抗凝并INR超過2，沒有應用肝素;另有22例患者進行了足量的rt-PA溶栓治療，也沒有應用肝素。（2）鎮靜劑的運用：急性大血管閉塞性腦卒中患者大多神志不清煩躁、失語而不能配合手術，術中頭部和肢體會亂動導致手術風險增加，乃至手術無法進行，在頭部和肢體約束后可遵醫囑使用艾貝寧（右美托咪定）以20ug/h微泵泵人，同時依據患者煩躁程度間斷丙泊酚靜脈推注，首劑應用0.5mg每公斤體重，后給予20mg每次靜脈推注，用藥后觀察患者呼吸節律、心率、血壓和血氧飽和度，以防呼吸抑制。（3）尼莫地平的運，用：手術過程中由于大直徑的導引導管使用以及取栓和吸栓過程中對血管刺激可能發生血管痙攣，術中給予尼莫地平【3】，靜脈泵注，一般采用4.2mL/h泵人，使用過程中護±應觀察血壓的變化，以防血壓過低。（4）烏拉地爾的應用：急性腦卒中的.患者由于既往高血壓病史，煩躁不安等導致血壓偏高，特別是血管開通后防止過度灌注甚至腦出血的發生需要對血壓進行嚴格管理，而烏拉地爾對心率、呼吸和顱內壓影響小，半衰期短，是理想的血壓調控藥物【4】。一般首劑5～10mg靜脈推注，若血壓未達標，可在5分鐘重復使用5～10mg，血壓達標后給予每小.時4～8mg靜脈泵注，并依據血壓調整。

2.2.3 術中管路管理：注意觀察穿刺部位有無腫脹滲出，保持靜脈管路通暢，連接管有無扭曲、受壓，三通接頭處有無漏液，三通方向是否正確，記錄液體人量，注意液體輸注速度，防止輸注過快造成急性心力衰竭，輸注完畢后立即更換液體，以防空氣進入血液系統或回血堵塞通路;注意觀察加壓袋內的液量和壓力，更換壓袋中液體時要關閉動脈滴注，注意排空管路空氣以防空氣栓塞和避免污染無菌區;保持導尿管通暢，以防發生醫源性尿潴留升高血壓或致患者煩躁，注意觀察尿液的顏色和量，并及時傾倒;保持氧氣管路的通暢，防止管道脫落。

2.2.4生命體征的觀察：由于患者血管迂曲、血管壁彈性差或手術者熟練程度等因素，術中可能會發生微導絲刺穿血管，或在支架拉栓時對血管牽拉造成小血管撕裂而導致腦出血的發生，如果術中患者血壓突然升高和心率增快，或者突然煩躁、嘔吐等，要高度懷疑腦出血的可能，及時通知醫生。血管再通后可能出現再灌注損傷，發生腦水腫，嚴重者甚至發生腦出血、腦疝，因此護±在手術過程中需要監測患者的血壓、心率等生命體征，血管開通前協助醫師將患者收縮壓通過血管活性藥物維持在140～160mmHg，血管開通后依據血管開通情況將收縮壓控制在110～130mmHg，必要時應用甘露醇等藥物降低顱內壓。在手術過程中，手術醫師一般專注于手術本身而可能忽略患者的生命體征變化，護±需密切監測指標變化，發現異常及時提醒，并協助醫師進行快速處置。

2.3 術后處理：手術后常規進行頭顱CT掃描，在至頭顱CT檢查過程中注意患者管路管理，以防脫落，此外尤其應注意輸液泵電池電量，確保藥物持續泵注，以防發生檢查過程中因為未用降壓藥或抗血小板聚集藥物發生不良事件。依據CT檢查結果，提醒醫師開好術后醫囑，術后做好穿刺點壓迫，下肢制動，同時注意觀察足背動脈搏動和穿刺側皮膚溫度和顏色，若發生皮膚發白、變涼，需立即匯報醫師并將穿刺點敷料適當減壓;若發生穿刺處敷料變紅，需匯報醫師進行重新包裝固定。此外，還需要嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，觀察術后有無偏癱、失語、肌力下降、惡心、嘔吐等癥狀加重表現，及時發現取栓后顱內出血、高灌注、再閉塞等并發癥，協助醫師處理病情變化，注意各種靜脈液體管路的通暢，并對不同泵注藥物進行標注并及時更換。病情穩定后，協助康復師進行早期康復促進功能恢復。

2.4 結果：所有患者均采用SWIM技術進行血管開通，拉栓和吸栓相結合，操作次數1～3次，發病至股動脈穿刺時間為60～510min，穿刺至血管成功再通時間40～120min，術后65例患者血管再通達到TICI 3級，10例患者達到2b級，5例患者達到2a級，血管有效再通率（血流分級達到2b以上）為93.75%。術后5例患者發生過度灌注腦出血后家屬放棄進行手術治療后自動出院，50例3月后改良Rank評分為0～2分，運動、失語、吞咽功能明顯改善，取得良好治療效果，15例患者出院3個月后改良Rank評分為3～5分，存在不同程度的神經功能殘疾?；颊?個月良好預后率為62.50%。

3 討論

大血管閉塞性腦卒中患者往往病情重，致殘率和致死率高，而血管內機械開通術已經成為標準治療，得到國內外指南的一致推薦【5，6】。而對于血栓負荷量大，血管迂曲的患者單純支架取栓血管開通率低，栓子逃逸發生異位栓塞比例高，目前臨床更為推薦取栓和吸栓相結合的SWIM技術來快速開通血管，以便取得更好的臨床預后【7】，本組病例血管開通率為93.75%，高于既往文獻報道的單純支架取栓開通率【8】。

腦缺血的病理研究發現，腦部大血管堵塞后5分鐘，每延長1分鐘恢復血流，神經元死亡就增加約200萬個，因此提出了“時間就是大腦”的救治理念。既往研究已經證實血管再通時間的延誤與患者臨床預后不良相關，恢復血流每延長23min，患者良好預后的比例下降1%【9】。因此，急性大血管閉塞性腦卒中的救治是爭分奪秒的復雜過程，特別是應用SWIM技術進行血管再通技術復雜，其不光對醫師團隊要求高，圍手術期護理工作是快速成功完成血管再通、最大程度挽救患者神經功能的重要保證，其對護±提出了更高的要求【10】。首先，護±要有同理心，視病人如親人，從急診接診開始就進行宣教，幫助患方盡快決定治療方案。其次，要有時間意識，從急診接診開始快速完成檢查，快速進行視頻宣教，快速聯系手術團隊，快速護送至導管室，快速完善術前準備，手術中快速進行藥物使用和耗材遞送。在導管室操作均穿鉛衣下進行，節省時間。最后，患者神志、瞳孔、血壓等生命體征要嚴密監測，特別需要警惕患者血壓、呼吸、瞳孔的大幅改變，發現異常需第一時間告知醫師，并積極配合醫師進行處置。本組患者由于采用標準化的圍手術期護理操作規范，做到了護理標準的同質化，患者3個月良好預后率達到62.50%，高于既往文獻報道【11】，無一起護理意外事件，患者病情變化均能第一時間發現并配合醫師進行處置。

綜上所述，從急診接診開始直至術后回神經重癥室全過程的圍手術期嚴密、細致、高效的護理有助于血管內再通治療的順利完成和患者良好預后的取得。

參考文獻

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（收稿日期：2019-5-24）