基于德爾菲法對苗醫(yī)內(nèi)治法之敗毒法適宜疾病及辨證要點的調(diào)查研究

1.貴陽中醫(yī)學院研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

苗族醫(yī)學是苗族人民在不斷遷徙和與惡劣的生存環(huán)境斗爭過程中形成的一門經(jīng)驗醫(yī)學，其醫(yī)藥文化知識在民間傳說、歌謠和漢學典籍中有所記載。由于苗族本身無文字及史實記載，其醫(yī)藥的起源難以考證，因此進一步深度挖掘、整理完善苗醫(yī)藥理論，為民族地區(qū)提供成熟的苗醫(yī)診療技術(shù)具有重大深遠意義。苗醫(yī)把一切病證納入冷病和熱病兩大范疇，從而制定出“冷病熱治”、“熱病冷治”兩大治則，主要采用內(nèi)治法和外治法，擅用外治法是苗醫(yī)的一大特點。目前對于苗醫(yī)外治法的研究及臨床應(yīng)用廣泛[1]138，而苗醫(yī)內(nèi)治法臨床上鮮有研究報道，很多奇方妙術(shù)有待開發(fā)，因此開展苗醫(yī)內(nèi)治法的研究具有積極的社會意義和科學價值。敗毒法是其內(nèi)治法之一，是指針對毒邪急重如各種疫癘重癥的高熱不退或熱毒化火所致局部嚴重的紅、腫、熱、痛，如癀、花、飛、疔之類的急熱之毒而設(shè)的一種方法[1]124。德爾菲法在我國稱為專家咨詢法，是通過匿名的方式廣泛征求專家意見，經(jīng)過反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家意見，對評價對象做出評價的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測、評價方法[2]。本文通過德爾菲法對敗毒法適宜疾病及該疾病辨證要點進行專家調(diào)研、篩選和評價專家意見，初步制定敗毒法的適宜疾病范圍，為臨床運用提供參考。

1 資料與方法

1.1 設(shè)立課題研究組 明確研究組的工作任務(wù)課題研究組由7人組成，包括2名主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師、1名住院醫(yī)師、3名碩士研究生。主要工作任務(wù)：民間訪談；查詢和收集資料；編制專家調(diào)查問卷；確定并聯(lián)系專家；回收調(diào)查問卷；整理和分析結(jié)果。

1.2 文獻調(diào)研與問卷設(shè)計 以“苗醫(yī)內(nèi)治法、敗毒法”為主題詞檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，收集到相關(guān)文獻0篇，收集到圖書共7本，包括《苗醫(yī)基礎(chǔ)》、《中國苗族醫(yī)學》、《苗族醫(yī)藥學》、《苗族醫(yī)藥學》、《苗族醫(yī)學》、《苗藥方劑學》、《苗家實用藥方》。由于關(guān)于敗毒法相關(guān)文獻資料較少，且苗醫(yī)診病靠口傳方式傳承，經(jīng)課題研究小組商議，通過到苗族地區(qū)進行民間訪談，拜訪苗族地區(qū)從事苗醫(yī)藥工作的醫(yī)務(wù)人員和熟悉苗醫(yī)藥的民眾，收集相關(guān)資料并對資料進行整理統(tǒng)計，在此基礎(chǔ)上制定第一輪專家調(diào)查問卷，回收并統(tǒng)計分析第一輪專家調(diào)查問卷并在此基礎(chǔ)上制定第二輪問卷。

1.3 調(diào)查問卷的內(nèi)容 問卷內(nèi)容包括專家基本信息、適宜疾病及該疾病的辨證要點。第一輪對適宜疾病進行是否判斷，疾病辨證要點按常見、較常見、均否進行判斷，在對第一輪專家調(diào)查問卷統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上制定第二輪專家調(diào)查問卷，對疾病辨證要點根據(jù)專家對條目的重要性評價按非常重要、重要、一般重要、不重要、很不重要進行判斷。

1.4 專家遴選方法 苗族主要分布在貴州省，其中以黔南為主，其余分布在遵義、黔東南、黔西南等地。課題組根據(jù)本研究的目的，綜合專家數(shù)量、權(quán)威性及代表性的要求，經(jīng)研究小組商議，充分考慮到專家的區(qū)域代表性、不同的年齡層次，在苗醫(yī)藥領(lǐng)域的影響力，專業(yè)及知識結(jié)構(gòu)等相關(guān)因素，故此次遴選專家主要來自于遵義市中醫(yī)院、黔南州中醫(yī)院、黔東南州中醫(yī)院、黔西南州中醫(yī)院臨床經(jīng)驗豐富、熟悉苗醫(yī)理論、對苗醫(yī)藥研究頗多的專家20名。

1.5 問卷評價方法 第一輪問卷對適宜疾病進行頻數(shù)分析，對疾病的辨證要點按常見、較常見、均否分別予2、1、0分。在對第一輪專家調(diào)查問卷統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上制定第二輪專家調(diào)查問卷，對疾病的辨證要點根據(jù)按非常重要、重要、一般重要、不重要、很不重要分別予5、4、3、2、1分。

1.6 數(shù)據(jù)評價標準 對各個條目進行綜合性評價，第一輪條目均數(shù)<1(最大賦分值的50%)和第二輪條目均數(shù)<2.5(最大賦分值的50%)的條目予刪除；第一輪條目等級和<20和第二輪條目等級和<50的條目予刪除；兩輪條目中滿分比<50%且變異系數(shù)>0.4的條目予刪除。

1.7 統(tǒng)計方法 采用Excel表錄入數(shù)據(jù)，運用德爾菲法計算專家調(diào)查問卷專家積極系數(shù)、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調(diào)程度、條目信度，用SPSS19軟件進行統(tǒng)計分析。專家積極系數(shù)即問卷的回收情況，評價專家對該課題的積極程度，積極系數(shù)越高，結(jié)果的可信度越高。對專家意見集中程度用均數(shù)(X)、等級和(S)、滿分比(K)進行評價，分值越高表示該條目越重要。專家意見協(xié)調(diào)程度分別用變異系數(shù)(CV)、肯德爾和諧系數(shù)評價專家對單個條目、全部條目意見的協(xié)調(diào)程度及一致性，變異系數(shù)(CV)值越小，專家意見協(xié)調(diào)程度高意見越一致。肯德爾和諧系數(shù)越高，專家意見協(xié)調(diào)程度高意見越一致。條目信度主要是評價條目的內(nèi)部一致性信度，用克郎巴赫系數(shù)計算，其系數(shù)越高，條目表內(nèi)在一致性越高。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 專家主要來自于遵義、凱里、興義、都勻四個苗族人口多的地區(qū)，其大多數(shù)工作年限在10年以上，專家職稱在副主任及以上的比例為55%，工作時間大于11年及以上的比例為65%。

2.2 專家的積極系數(shù) 兩輪專家問卷均發(fā)放20份，回收有效問卷(無漏填、錯填)均20份，專家積極系數(shù)均為100%。

2.3 肯德爾和諧系數(shù)及信度 協(xié)調(diào)系數(shù)用于評價專家對每項指標是否存在較大分歧，變異系數(shù)僅能說明m個專家對j指標的協(xié)調(diào)程度，但在研究中往往還需要了解所有專家對所有指標的協(xié)調(diào)程度，通常用肯德爾和諧系數(shù)計算，其值在0～1之間，越大表示協(xié)調(diào)程度越好[3]。各疾病兩輪肯德爾和諧系數(shù)均較大，表示專家對疾病重要性意見較為一致。在調(diào)查研究中往往還需要統(tǒng)計信度，信度主要指統(tǒng)計結(jié)果的可靠性。本次調(diào)查研究對疾病的信度評價主要是評價其內(nèi)在信度，用克郎巴赫系數(shù)，其值越高，信度越好，一般認為如果信度系數(shù)低于0.7為低信度[4]。兩輪調(diào)查問卷統(tǒng)計結(jié)果肯德爾和諧系數(shù)、克朗巴赫系數(shù)見表1。

表1 肯德爾和諧系數(shù)、克朗巴赫系數(shù)調(diào)查情況

2.4 專家對敗毒法適宜疾病判斷情況 由表2可知，敗毒法可以治療以下疾病的專家人數(shù)占專家總?cè)藬?shù)的90%以上。

表2 對敗毒法適宜疾病判斷情況

注：n指參與調(diào)查的專家總?cè)藬?shù)；f指認為敗毒法可以治療該疾病的專家人數(shù)。

2.5 專家對敗毒法適宜疾病及辨證要點意見共識 通過研究顯示有90%以上專家認為敗毒法適宜疾病包括：仿(癀)類疾病、榜(花)類疾病、公(疔)類疾病、潑(瘡)類疾病、丹類疾病。根據(jù)第一輪條目均數(shù)<1(最大賦分值的50%)和第二輪條目均數(shù)<2.5(最大賦分值的50%)的條目予刪除；第一輪條目等級和<20和第二輪條目等級和<50的條目予刪除；兩輪輪條目中滿分比<50%且變異系數(shù)>0.4的條目予刪除。最后得出各疾病辨證要點如下：

①仿(癀)類疾病：患處漫腫無頭，日后逐漸擴大變成高腫發(fā)硬，皮色發(fā)紅，灼熱疼痛，皮溫高，高燒，口渴，小便黃少，大便干結(jié)，流膿，舌質(zhì)紅絳，舌衣黃干，脈大或快。②榜(花)類疾病：患處皮膚紅腫潰爛，胬肉外翻突起，形如花狀，人體消瘦，低熱，精神萎靡，舌質(zhì)紅，舌衣黃干，脈大或快。③公(疔)類疾病：病灶形小根深，頑硬如釘，患處皮膚紅腫熱痛，患處皮膚忽起米粒樣膿頭，疼痛加劇，膿腫形成，疼痛減輕，潰膿后膿腔塌陷，寒戰(zhàn)高熱，煩躁口渴，重者神昏譫語，舌質(zhì)紅絳，舌衣黃，脈大。④潑(瘡)類疾病：病灶形小、部位淺，病變范圍廣，皮膚上腫起或潰爛，局部瘙癢、辣痛，或流膿、流水，或局部干燥，尿少色黃，大便干結(jié)，口干，舌質(zhì)紅，舌衣黃干，脈大或快。⑤丹類疾病：皮膚上大片紫紅色斑丘疹，突出皮膚，邊界清楚，奇癢抓撓，面紅唇赤，伴發(fā)熱怕冷、心煩，口渴，尿黃尿少，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌衣黃，脈大或快。見表3～7。

表3 仿(癀)類疾病的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度

續(xù)表3 表3 仿(癀)類疾病的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度

表4 榜(花)類疾病的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度

表5 公(疔)類疾病的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度

表6 潑(瘡)類疾病的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度

表7 丹類疾病的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度

3 討論

苗族醫(yī)學是以實踐為主的經(jīng)驗醫(yī)學，在病因病理方面，苗族醫(yī)藥認為人體患病跟自然界環(huán)境影響、飲食不調(diào)、意外創(chuàng)傷、勞累過度、房事不節(jié)、先天稟賦異常等因素有很密切的關(guān)系，其中季節(jié)變化是疾病產(chǎn)生的主要因素。光緒《乾州廳志》記曰：“春始見微霜四時皆熱，而人多生寒疾，蓋地氣卑濕，霧多風少，且冬寒返暖，則陰中之陽不固；夏時陰雨反涼，則陽中之陰邪易侵，故陽不下降，陰不上升，多上熱下寒之疾也”。指出風、寒、濕、暑、霜、霧皆認為人體的致病因素，這與中醫(yī)學中的六淫致病有相似之處。另外，毒、虧、傷、積、菌、蟲、亂、特是導(dǎo)致人體生病的八種因素，簡稱八因。而八因歸根結(jié)底都要用產(chǎn)生毒害力才能導(dǎo)致人體生病，所以苗醫(yī)素有“無毒不生病”之說。凡是引起病癥的外來因素苗醫(yī)統(tǒng)稱邪毒，如風毒、寒毒、濕毒、熱毒、水毒等。湘西民族醫(yī)藥工作者在論述苗醫(yī)蒸氣療法時指出：“苗醫(yī)理論認為，風毒、水毒、氣毒、寒毒屬于外來致病的部分因素，從皮膚口鼻等孔竅侵犯人體，使人發(fā)生各種疾病……”[5]，因此在治療上如何去毒是重要的方法，如趕毒法、敗毒法、攻毒法、表毒法等。敗毒法原指化解致病毒素的辦法，另外，如采取化解生理性廢物的措施或應(yīng)用抗菌消炎藥物以斷絕毒素來源等，也屬于敗毒法類。現(xiàn)在統(tǒng)一將敗毒法定義為：針對毒邪急重如各種疫癘重癥的高熱不退或熱毒化火所致局部嚴重的紅、腫、熱、痛，如癀、花、飛、疔之類的急熱之毒而設(shè)的一種方法，這與中醫(yī)的清熱解毒法[6]有相似之處。

苗醫(yī)對病證的命名和分類很不統(tǒng)一，也少有明確的定義和標準，苗醫(yī)把一切病證納入冷病和熱病兩大類，以及三十六大癥、七十二疾、一百零八小癥、四十九翻，但這些都不是明確的定數(shù)，而且病名還在不斷增加，因此在調(diào)查敗毒法適宜疾病時尚無統(tǒng)一標準。黔東南苗醫(yī)把三十六癥、七十二疾用兩綱、五經(jīng)予以概況，把一切病證分為經(jīng)、癥、翻、龜、胎、抽、疔、癀、花、瘡、丹、雜等類。其中皮、肉炎腫癢痛或化膿等局部病癥歸為“疔、癀、花、瘡、丹”類[7]，本研究中疾病的分類以此為依據(jù)，根據(jù)敗毒法的概念，找出其臨床治療適宜疾病，為下一步的研究奠定基礎(chǔ)。

醫(yī)學的發(fā)展需要密切結(jié)合臨床實際，方能去蕪存著，具有更高的實用性和科學性。在前期資料收集中，關(guān)于苗醫(yī)敗毒法適宜疾病臨床應(yīng)用的文獻資料較少，但不能因此簡單的否認苗醫(yī)敗毒法在苗醫(yī)治療中的價值。研究整合了大量的苗醫(yī)書籍制作專家問卷調(diào)查表，并請專家提出補充意見，通過研究顯示有90%以上專家認為敗毒法適宜疾病包括：仿(癀)類疾病、榜(花)類疾病、公(疔)類疾病、潑(瘡)類疾病、丹類疾病。

苗醫(yī)在診斷疾病方面注重兩病(冷病、熱病)、兩綱(冷病熱治綱、熱病冷治綱)；在兩綱的基礎(chǔ)上又把疾病分為冷經(jīng)、熱經(jīng)、快經(jīng)、慢經(jīng)、夜經(jīng)，簡稱五經(jīng)。兩綱五經(jīng)是苗族醫(yī)學核心[8]。根據(jù)專家對各疾病辨證要點意見集中程度與協(xié)調(diào)程度分析，敗毒法臨床治療適宜疾病仿(癀)、榜(花)、公(疔)、潑(瘡)、丹類疾病的臨床共同辨證要點主要為：局部紅、腫、熱、痛，甚至破潰流膿，伴發(fā)熱、口渴、尿黃少、大便干、舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔黃，脈大或快等，因此，根據(jù)其癥狀辨證屬于熱病或熱經(jīng)。全國名老中醫(yī)陸拯認為，毒癥一般多見于溫熱病或癰疽疔瘡瘍，以高熱、紅腫、熱痛、流膿溢脂等為毒證臨床特征[9]。這種觀點與苗醫(yī)疾病認識上可能存在一致性。

本研究在相關(guān)書籍基礎(chǔ)上結(jié)合了各專家意見，形成的專家共識為苗醫(yī)敗毒法的臨床應(yīng)用及今后收集大樣本的病例資料，進一步的病證結(jié)合研究提供依據(jù)。兩輪問卷專家積極系數(shù)100%，說明專家對該研究比較關(guān)注，結(jié)果可靠。但本研究有局限性，①本研究主要研究苗醫(yī)內(nèi)治法之敗毒法，苗族在中國分布在云南、貴州、湖南、湖北等地，但大部分分布在貴州，故此研究專家未選取省外的專家，在地域上可能存在一定局限性。②苗族醫(yī)學沒有文字記載，其技術(shù)都靠口頭傳承，對疾病的認識各一，可能出現(xiàn)異病同名或同病異名現(xiàn)象。③本研究是集合專家意見，缺乏臨床實踐研究。故適宜疾病研究仍需要進一步臨床實踐和完善。