壯醫經筋療法治療腰椎間盤突出癥的系統評價

廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)[1]在壯醫學屬“核伊”范疇,本病的發病病因由體虛、跌仆外傷、外感邪毒等引起腰部的龍路或火路阻滯，導致腰痛。LDH病變[2]亦應屬于經筋病，且本病與足少陰經筋關系最為密切。足少陰經筋的循行分布與腰椎及其附屬韌帶、肌肉在生理功能上的聯系。壯醫經筋療法對LDH應用的有效性、合理性、安全性尚未得到證實仍存在著爭議。本研究通過全面搜索相關文獻，對壯醫經筋療法對腰椎間盤突出癥治療應用效果進行Meta分析。為臨床治療提供循證依據，讓臨床進行治療腰椎間盤突出癥時有證可依。同時也希望通過進一步的研究規范壯醫經筋對LDH的治療,形成民族醫學規范適宜技術,進一步推廣壯醫經筋療法。

1 資料與方法

1.1 資料 ①數據庫：國內數據庫： 中國知網、萬方數據庫、維普期刊全文數據庫；國外數據庫：Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science。②檢索關鍵詞：從創刊以來至2018年6月30日，中文檢索詞為“壯醫”、“經筋療法”、“經筋”、“壯醫經筋”、“腰椎間盤突出癥(或腰椎間盤突出)”等，英文檢索詞為：“Zhuang Medicine”、“Jingjin Therapy”、“lumbar disc herniation”等。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象:文獻中明確診斷的腰椎間盤突出癥患者,不限定于1個或多個椎間盤突出;具有明確的診斷標準、納入標準;納入患者年齡、性別、病程、病例來源均不限；②納入文獻語種為中文或者英文；③治療組干預措施包括單獨使用壯醫經筋療法或壯醫經筋療法配合其他療法；④研究類型:RCT, 盲法與分配隱藏不限；⑤納入文獻為隨機對照臨床試驗。排除標準：①排除重復文獻，無對照試驗及非隨機對照臨床試驗；②動物試驗；③有腰椎間盤突出癥癥狀患者，但診斷不明確；④文獻中無明顯質量問題，例如數據錯誤等。

1.3 研究文獻的方法學質量評分 為減少選擇偏倚和研究內偏倚，檢索策略和提取信息表格先由本次綜述所有作者協商制定后，由兩名評價員采用 Jadad 量表評分[3]，所有檢索到的文獻按Jadad評分法由兩名評估者進行質量評價，同時對符合納入標準的文獻進行信息提取，若意見不一致一起討論或通過第三方進行判斷解決。評分標準為隨機分組序列的產生方法、雙盲法、退出與失訪描述，共計五分，3分及3分以上為較高質量文獻，低于3分為低質量文獻。

1.4 統計學方法 采用Review Manager 5.3軟件對提取的資料進行統計分析對納入無明顯異質性的文獻用固定效應模型，其他用隨機效應模型；計量資料用加權均數差(WMD)、計數資料用相對危險度(RR)、相同變量采用不同的測量方法得到的結果、采用標準化均數差(SMD)及都用95%的可信區間表示，若存在異質性則用隨機效應模型，若無異質性，則用隨機固定模型。

2 結果

2.1 文獻篩選流程 經過檢索相關數據庫，共檢索到相關文獻51篇，其中國內數據庫：CNKI 24篇，萬方數據庫18篇，維普期刊全文數據庫9篇，國外數據庫：Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science均未檢索到相關文獻。將所有文獻以EndNote格式導入EndNote X8文獻管理軟件中，自動識別重復文獻，排除重復文獻后共計納入23篇。按預先設置的納入排除標，首先在EndNote X8文獻管理軟件中通過閱讀文獻題錄信息的準初步篩選，14篇文獻符合初選標準，再經仔細通讀全文，最終納入11篇。如圖1所示。

表1 文獻的基本特征

注:1為中藥新藥的臨床研究指導原則；2為中醫病癥診斷療效標準；3為JOA：腰椎疾患癥狀分級量化表；4為VAS評分：視覺模擬評分；5為PRI評分：簡易疼痛評定量表；6為PPI評定：現有痛強度評定；7為CODI評分：Oswestry功能障礙指數。

表2 納入文獻Jadad評分情況

2.2 研究概況及文獻評估結果 所納入的11篇文獻中，均為中文文獻[4-14]，納入研究對象1271例，其中治療組640例，對照組631例(見表1)。納入的11篇文獻中(見表2)，2個RCT[8,11]為較高質量文獻，其中5個RCT[4,8,11-12，14]均提及使用隨機數字、就診序號隨機或抽簽產生隨機序號，1個RCT[8]陳述盲法，但未描述方法，3個RCT[11-13]提及退出和失訪例數和理由，其余文獻均提到隨機分配但未提及具體產生序列。納入文獻研究對象的一般情況,如性別、年齡、病情等分布比較均衡,基線可比性較好。但是本文存在部分研究文獻質量偏低問題，鑒于壯醫經筋療法作為壯族民間防病治病重要手段，亦值得挖掘推廣。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 壯醫經筋治療LDH總有效率分析 本次研究11篇文獻均采用了綜合性治療評價標準(如圖2所示)，研究進行異質性檢驗，結果顯示P=0.94，I2=0%，研究間的效益量無異質性，故選用固定效應模型進行分析。OR=3.04,95%CI為(2.16,4.29)，Z=6.35，治療組與對照組進行比較，具有統計學意義(P<0.00001)，Meta分析森林圖中菱形圖塊位于垂直線的右側有利于治療組，說明治療組的臨床綜合療效高于對照組，壯醫經筋療法能夠有效治療LDH。

2.3.2根據研究評價指標, 共納入11篇文獻采用VAS評價比較進行評價。由于研究之間異質性較大 (P=0.004,I2=77%) , 故采用隨機效應模型, 結果顯示, VAS評分的差異有統計學意義[MD=-145, 95%CI (-1.63, -1.26) ,P<0.00001], 菱形位于中線左側, 表明采用壯醫經筋治療LDH優于其他對照組治療。如圖3所示。

2.3.2 發表性偏倚的評價 應用Revman5.3軟件繪制漏斗圖檢測發表偏倚，以OR值3.04為中心，倒漏斗圖結果顯示，圖形左右不對稱，提示可能存在發表偏倚，導致偏倚的原因可能有發表偏倚、選擇偏倚、方法學質量差等。如圖4所示。

2.3.4 不良反應 納入11篇壯醫經筋治療LHD文獻中，1篇文獻[11]進行不良反應報道，在實驗過程中，通過監測生命征觀察實驗對治療后可能出現不良反應，引起不良反應的隨時監測記錄；1篇[13]提及到不良反應處理方法；1篇文獻[12]提及到可能出現的不良反應，但整個實驗結束，均未出現不良反應實驗對象。其余8篇文獻均為出現不良反應事件。

3 結論

壯醫經筋療法或壯醫經筋聯合其他治療與傳統推拿手法、傳統推拿手法聯合其他治療、機械治療在治療LHD相比較，經筋療法有明顯的臨床效果，充分體現出經筋療法的治療優勢，值得臨床進一步的推廣。

4 討論與小結

腰椎間盤突出癥[15-16]是較為常見的疾病之一，以椎間盤各個部分不同程度的退行性改變，外力的誘因下，使椎間盤的隨和組織從纖維環破裂處突出或脫出壓迫刺激相應的神經根、血管、馬尾神經所表現出的一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥主要表現為腰部活動受限、腰椎疼痛，且疼痛可向下肢放射，從而影響步行及大小便。

中醫學對腰椎間盤突出癥的論述主要歸于“腰部傷筋”“腰腿痛”“痹癥”“痿癥”“腿股風”等范疇,《文字解說》：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨。”《內經》中：“宗筋主束骨而利關節也。”從壯醫經筋理論著手,通過“松筋解結”, 減緩髓核及纖維環的退變,延緩本病的發病年齡,做到未病先防。《經筋》中：“以痛為腧，及其痛處是穴。”壯醫經筋治療方法[17]遵循以痛為腧、以灶為腧、以節為腧的選穴原則，運用理筋手法、固灶刺筋法、尋筋拔罐法等綜合治療手段直接作用于人體筋肉系統，從局部對機體進行整體調理，通暢“三道兩路”，以疏經通絡、調和氣血、解痙止痛為目的，從而恢復機體的內外平衡和天、地、人三氣同步，是一種獨特的手法，即針刺—拔火罐—多維系列解鎖的新型綜合療法，這些療法廣泛應用于筋性疾病的治療。壯醫經筋療法治療LDH有較源于以下幾點：①壯醫認為,陽病解陰治陽,陰病解陽治陰,筋骨并重,調治結合,具體的說,陽經有病時,先松解陰經再治療陽經,反之,陰經有病時,則先松解陽經再治療陰經,遵循筋骨并重原則,使機體恢復正常功能,天、地、人三氣恢復同步；②壯醫經筋手法治療原則，根據筋經分布區域與途徑的病理改變和表現進行順序治療，以祛瘀、解痙、散結、復正為手段，使筋經疏通，使“三道兩路”運行通暢，氣血歸于平衡，使三氣恢復同步運行而達到治病的目的；③由于肌筋是機體龐大的器官，良性刺激產生的良性反饋調節作用非常強大，在治療過程中，通過一定的力度去觸動、刺激、作用于筋經病灶，使患者的肌筋、穴位迅速做出反應釋放出能量進行轉變、轉換，從而通調火路、提高機體的代謝功能、加速修復損傷的軟組織、通暢龍路、促進循環；④壯醫經筋療法“安全、便宜、高效、持久”的特點在臨床受到患者的青睞，值得更廣泛的推廣[17]。

近年來，越來越多文獻報道壯醫經筋療法治療LHD有較佳療效，本文Meta分析通過全面、綜合的對照與分析為壯醫經筋療法對腰椎間盤突出癥治療提供了循證依據，為臨床工作的順利開展提供借鑒。但是，目前壯醫經筋療法治療LHD相的關文獻仍存在著質量不高、數量不夠豐富等問題，仍需定期進行維護和資料的更新，待更多高質量的文獻予以進一步證實，以便更好的在臨床進行推廣與應用。