膽囊切除術后殘留膽總管結石的臨床特點及腹腔鏡治療

熊良昆 馬 鵬 汪茂鳴 劉 浩 余開煥

膽囊切除術是治療膽囊結石的標準治療方式，取盡結石的同時也切除了病變膽囊，避免術后結石復發[1,2]。隨著外科技術的發展和腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，膽囊切除術后膽管損傷、膽瘺的發生率呈下降趨勢，但是術后殘留膽總管結石的發生率卻在不斷升高[3,4]。膽囊切除術后若膽總管內殘留結石，可能繼發急性膽管炎、膽源性胰腺炎等，處理也較為棘手。本研究回顧性分析2015年1月～2017年12月收治的14例膽囊切除術后殘留膽總管結石患者的臨床資料，總結該類患者的臨床特點和腹腔鏡治療的經驗，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:選取2015年1月～2017年12月武漢大學人民醫院東院肝膽外科收治的14例膽囊切除術后殘留膽總管結石患者。納入標準：既往行膽囊切除術；術后2年內經影像學檢查及術中所見證實為膽總管結石，即殘留膽總管結石；再次手術為腹腔鏡手術；病例資料完整[5]。排除標準：合并膽胰系統腫瘤；合并嚴重內科疾病；有精神疾病、藥物成癮、吸毒史等依從性差者。其中男性5例，女性9例；患者年齡38～72歲，中位年齡48歲；3例為殘留膽囊合并殘留膽總管結石，余11例為單純殘留膽總管結石。所有患者術前均簽署治療方案選擇及手術風險知情同意書。

2.手術方法：所有患者均采用全身麻醉-氣管插管，頭高足低，左側傾斜15°左右，4孔法操作。第1個穿刺孔選擇原則上應距離原手術切口3cm以上，一般位于臍下或臍下偏左，氣腹針或開放法建立氣腹。常規探查腹腔，根據腹腔粘連情況于左上或左中下腹靈活置入第2個Trocar，分離右上腹腹壁下粘連后再選定其余兩個輔助操作孔。用超聲刀或電凝鉤沿肝緣自上而下，由周邊向膽囊床及肝門部分離粘連，注意保護胃、十二指腸及結腸，顯露肝十二指腸韌帶。若術前影像學檢查提示有殘余膽囊，則于肝十二指腸韌帶左側游離出殘余膽囊，距膽總管3～5mm處用Hem-o-lok夾閉膽囊頸管。暫不切除殘余膽囊，助手向頭側牽拉殘余膽囊暴露膽總管，待膽總管探查完畢后再行切除殘余膽囊。用5號注射器針頭穿刺膽管流出膽汁證實膽總管后，縱行切開膽總管前壁約1cm，置入膽道鏡聯合網籃取石，結石較大時聯合液電碎石。若膽總管直徑≥8mm且膽總管下段通暢、結石取盡者，用4-0可吸收線間斷縫合膽總管前壁，否則行T管引流。溫氏孔留置腹腔引流管一根，術后3～5天左右視引流情況拔除腹腔引流管。

3.觀察指標：(1)臨床特點：既往史、首發癥狀、實驗室檢查、影像學檢查。實驗室檢查主要包括谷丙轉氨酶(alanine transaminase, ALT)、谷草轉氨酶(aspartate transaminase, AST)、總膽紅素(total bilirubin, TBil)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBil)、血和尿淀粉酶及脂肪酶等。(2)手術情況：術中探查情況、手術時間、手術出血量、手術方式、術中副損傷情況。(3)術后恢復情況：術后住院時間、術后并發癥。術后并發癥主要包括膽漏、腸梗阻、腹腔大出血、腹腔感染等。

結 果

1.臨床特點:(1)臨床表現：首次出現癥狀與初次手術間隔時間為1～22個月，中位間隔時間為11個月。14例患者中9例以右上腹疼痛伴惡心、嘔吐、發熱為主要癥狀，5例以梗阻性黃疸為主要表現，且有2例患者并發急性胰腺炎。(2)既往手術史：14例患者中8例為擇期腹腔鏡手術，4例為急診腹腔鏡手術，2例為急診開腹手術。(3)實驗室檢查：12例次ALT、AST升高，5例次TBil、DBil升高，2例次血、尿淀粉酶及脂肪酶升高。(4)影像學檢查：14例患者均行MRCP檢查證實膽總管結石。膽囊切除術后殘留膽囊合并殘留膽總管結石典型病例的MRI、MRCP及術中探查結果，詳見圖1。

圖1 典型病例相關資料

2.手術及術后恢復情況：14例患者均行腹腔鏡手術治療。其中3例殘留膽囊合并殘留膽總管結石行腹腔鏡下殘余膽囊切除+膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+T管引流術；余11例殘留膽總管結石患者中6例行LCBDE +1期縫合術，5例行LCBDE +T管引流術。

所有患者手術操作順利，無中轉開腹病例。手術時間75～164min，中位手術時間90min；手術出血量15～154ml，中位出血量48ml；術后住院時間5～14天，中位住院時間7天。術后均無嚴重并發癥發生。

討 論

殘留膽總管結石是膽囊切除術后常見的并發癥之一，其發生率可高達0.7%[6]。術前膽總管結石的漏診和術中操作不當導致膽囊頸管內小結石擠入膽總管是膽總管結石殘留的兩大主要原因[7,8]。部分患者術后殘留膽囊內結石亦可排入膽總管，因此種情況與術前膽總管結石的漏診無法鑒別，故也屬于術后殘留膽總管結石的范疇[9]。殘留膽總管結石的診斷主要依靠患者的臨床表現和影像學檢查。對于膽囊術后癥狀未緩解，或再次出現術前類似癥狀的患者，均應考慮是否存在膽總管結石殘留。本組14例患者中9例患者的癥狀與膽囊炎發作類似，另外5例則以梗阻性黃疸為主要表現。同時，當患者出現急性胰腺炎時也應考慮是否是由殘余膽總管結石引起的膽源性胰腺炎。MRCP檢查可以清晰的顯示膽管結構，精確了解膽管有無變異、殘余膽囊與膽總管的匯合部位等有效信息，是目前應用較多的膽系無創檢查，其診斷膽總管結石的敏感度和特異性可高達95%和90%[10]。本組患者經MRCP檢查均得到確診。但是MRCP可能會漏診部分微小結石患者，對于高度疑似病例，可選擇行內鏡超聲檢查進一步明確診斷[11,12]。

對于殘留膽總管結石的治療，臨床上曾一度推崇使用經內鏡逆行性胰膽管造影聯合十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)，但EST破壞了Oddi′s括約肌的正常生理功能，術后易出現反流性膽管炎、胰腺炎、膽總管結石復發等并發癥[13]，甚至需行再次手術處理相應的并發癥[14]。隨著腹腔鏡技術的發展與成熟，既往多次腹部手術史的患者同樣可以受益于腹腔鏡手術，包括再次膽道手術患者[15～17]。Zhou等[18]分析了11例膽囊切除術后殘余膽囊結石和膽總管結石的患者，其中4例行開腹殘余膽囊切除和膽總管探查，余7例行腹腔鏡手術，腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、住院時間及術后30天內并發癥發生率均顯著低于開腹組，微創優勢明顯。本研究14例患者中位手術時間僅90min，出血量也較少，均在腹腔鏡下成功完成手術，無病例中轉開腹，這也佐證了腹腔鏡手術治療殘留膽總管結石的安全性和有效性。

由于初次膽囊切除術會造成肝臟臟面和膽囊床周圍不同程度的粘連，導致腹腔鏡手術操作難度加大，風險較高。因此，手術應由有經驗且腹腔鏡操作熟練的高年資醫生主刀。術前，術者應仔細詢問病史，了解初次膽囊切除的手術方式、術前病情的嚴重程度及術后恢復情況，有助于預估術中腹腔粘連情況。通常，初次手術為開腹手術、合并有急性膽囊炎和胰腺炎、術后有膽漏或腹腔出血等并發癥發生的患者腹腔粘連一般較重，手術難度及術后副損傷的概率也會增加。

術中操作難點主要在于穿刺孔的選擇、肝臟臟面的顯露和膽總管的確認。首先，穿刺孔的正確選擇是安全建立氣腹的前提，也更有利于進行腹腔操作。一般第1個穿刺孔需距離原手術切口3cm以上[19]。若初次手術為開腹右肋緣下切口，第1個穿刺孔選擇臍下，穿刺針建立氣腹；若初次手術為開腹右側經腹直肌切口或腹腔鏡切口，第1個穿刺孔選擇臍下，開放法建立氣腹。再根據右上腹粘連情況，靈活于左上腹或左中下腹選擇主操作孔，粘連分離后再完成另外兩個輔助操作孔的穿刺。其次，肝臟臟面的顯露是術中操作最精細的部分。通常，肝臟臟面原手術區中膽囊床的粘連最為致密，其他區域的粘連則較為疏松。分離粘連時可沿著肝緣或肝圓韌帶貼著肝臟包膜按照“由上到下，從外周向中心”的原則進行游離，注意胃腸道的保護。助手應注意充分對抗牽拉暴露出解剖間隙，術者結合銳、鈍性分離方法游離直至顯露肝十二指腸韌帶。最后，膽總管的確認是手術最關鍵的部分。腹腔粘連可以導致膽總管辨識困難，術中應盡量尋找周圍的解剖標志，如殘余膽囊，溫氏孔，搏動的肝動脈，初次手術的縫線和夾子等，有時可直接觸及膽總管內的結石。根據這些解剖標志，穿刺肝十二指腸韌帶若由膽汁流出則可確認膽總管。臨床上用的膽道穿刺針較粗，筆者一般選用5號注射器針頭穿刺，穿刺針眼較小，便于反復穿刺；若誤穿肝動脈或門靜脈，也易壓迫止血。值得注意的是，對于腹腔嚴重粘連，腹腔鏡操作困難，難以顯露膽總管者，或術中操作出現副損傷，如損傷大血管、膽道、胃腸道等，且腹腔鏡下難以修復者，應及時中轉開腹。

綜上所述，患者膽囊切除術后原癥狀不緩解或再次出現類似癥狀時，甚至發熱、黃疸并發急性胰腺炎時均應考慮膽總管結石殘留可能。對于殘留膽總管結石的治療，LCBDE是安全有效的，但術者應熟練腹腔鏡操作和技巧，術中精細操作，避免副損傷。