兒童抽動障礙與鏈球菌感染關系的 Meta 分析

劉 芳 葉靜萍 姚寶珍 萬愛英 王軍陵

抽動障礙(tic disorders，TD)是一種起病于兒童時期的神經精神性疾病，主要表現為不自主的、反復的、快速的一個部位或多個部位肌肉運動抽動和發聲抽動，常伴其他心理、行為障礙，如注意力缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)、強迫障礙(obsessive compulsive disorder, OCD)、學習障礙(learning disabilities, LD)等，對兒童日常生活、學習產生不同程度的影響[1]。但TD的發生確切病因和發病機制尚不清楚，目前多認為TD的發生可能是由于遺傳因素、神經生化因素及環境因素等在發育過程中相互作用的結果。其中，臨床研究發現TD與A組β-溶血性鏈球菌(group A β-hemolytic streptococcus, GABHS)感染關系密切[2,3]。有研究認為鏈球菌感染導致TD的機制為細菌抗原和腦組織靶器官可能有交叉免疫反應,血清中出現抗神經元抗體所致的免疫損害[4]。但目前大多數研究都是小樣本的、單中心的或者病例報告等，缺乏系統評價和循證醫學證據，本研究旨在通過Meta綜合分析各文獻關于抽動障礙發病與鏈球菌感染的關系，以期得出較為可靠的結論，為抽動障礙的預防和臨床治療提供科學的循證學依據。

資料與方法

1.資料來源:(1)電子檢索數據庫、檢索詞：①英文數據庫：Pubmed、Cochrane Library、Science Direct，檢索詞：tic disorders、tic disorder、Tourette′s syndrome、Tourette syndrome、etiology、factor、infection、streptococcus, ASO、antistreptolysin O、GABHS；②中文數據庫：CNKI、萬方、維普數據庫，檢索詞：抽動癥、抽動障礙、病因、感染、鏈球菌、ASO、抗鏈球菌溶血素O、GABHS。 (2)檢索文獻時間：檢索數據庫建庫至2017年12月。

2.文獻納入、排除標準：(1)納入標準：①TD診斷明確，診斷標準主要涉及3個診斷系統， 包括《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第 10 次修訂本(ICD-10) 、 《美國精神疾病診斷與統計手冊》第4版修訂本(DSM-Ⅳ-TR)或《中國精神障礙與診斷標準》第 3 版(CCMD-Ⅲ)；抽動障礙類型分為短暫性TD(TTD)、慢性TD(CTD)和Tourette′s綜合征(TS);②研究對象為兒童，即<18周歲；病例對照研究中病例組為短暫性TD/慢性TD/TS患兒，對照組為同期健康體檢兒童或非TD患兒；隊列研究中暴露組為鏈球菌感染者，非暴露組為非鏈球菌感染的健康兒童;③探討危險因素的文獻研究設計為病例對照研究或隊列研究，以論著形式發表;④計數資料病例組、對照組或暴露組、非暴露組的各項原始數據完整，提供比值比(OR)或相對危險度(RR)及95%置信區間(95% CI)，或能通過數據計算出OR(95% CI)或RR(95% CI)。(2)排除標準：①數據不完整，無法計算OR、RR;②不同數據庫中重復的文獻;③綜述、信件和評論。

3.文獻篩選、資料提取和偏倚風險評估：由劉芳、葉靜萍獨立進行，有爭議者由本研究Meta分析小組討論決定。根據Cochrane系統評價員手冊推薦的偏倚風險評價工具紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入文獻進行偏倚風險評價，NOS對文獻質量的評價采用了星級系統的半量化原則，滿分為9顆星，>6顆星為質量高的研究[5]。

4.統計學方法：納入文獻的數據由評價者提取整理成表格數據后，通過Review Manager 5.1軟件分別進行二分類變量數據的Meta分析，計數資料計算合并的OR或RR值及 95%CI。各研究結果合并效應量首先采用異質性檢驗，當合并結果無異質性時，選擇固定效應模型進行Meta分析；當合并結果間存在異質性時，選擇隨機效應模型進行Meta分析，結果異質性明顯時做漏斗圖評價文獻是否存在發表偏倚，并同時進行敏感度分析。

結 果

1.納入文獻基本情況：文獻檢索篩選流程如圖1。經過嚴格按納入、排除標準，研究TD與GABHS感染關系的16篇文獻(全部為病例對照研究)最終納入Meta分析[6～21]。納入文獻的基本情況如表1。按照NOS量表評價方法，納入16篇文獻得分均在6顆星以上，各文獻間偏倚風險較小(表2)。

圖1 納入文獻檢索篩選流程圖

2.Meta分析結果:(1) TD與GABHS感染關系的Meta分析：當具有鏈球菌感染特征性的臨床表現、咽拭子、快速抗原檢測(RADT)、ASO、抗DNA酶B抗體檢查或血培養等結果陽性時即診斷存在GABHS感染。納入的16篇文獻中，其中中文6篇，英文10篇，合計1158例TD患兒、1332例對照兒童進入Meta分析(表1)。異質性檢驗顯示，文獻間異質性較大 (P=0.000，I2=67%)，采用隨機效應模型計算合并OR值， 合并OR值為3.03(95% CI：2.03～4.53)，差異有統計學意義(P=0.000)，詳見圖2、圖3，提示GABHS感染是TD的危險因素， TD組GABHS的感染率是對照組的3.03倍。(2)敏感度分析和發表偏倚分析：根據單項研究OR值分布，剔除Cardona F2001、Luo F 2004、Morris CM 2009后做敏感度分析，剔除后的異質性檢驗提示各文獻間異質性不顯著(P=0.11，I2=33%)，隨機效應模型合并OR值為2.85(95% CI：2.15～3.78)，表明GABHS感染與TD的相關仍然顯著，研究結果穩定[8,11,14]。以各研究的OR值為橫坐標，SE[log(OR)]為縱坐標繪制漏斗圖，顯示漏斗圖散點分布較為對稱表明納入研究無發表偏倚(圖4)。(3)亞組分析：TD與GABHS感染關系亞組分析結果顯示，亞洲人群組的8篇納入文獻間無異質性 (P=0.45，I2=0%)，固定效應模型合并OR值為2.63(95% CI：1.85～3.76)，隨機效應模型合并OR值為2.62(95% CI：1.83～3.74)，差異有統計學意義(P=0.000)；歐洲人群組的8篇納入文獻間存在較大的異質性(P=0.000，I2=82%)，隨機效應模型合并OR值為3.56(95%CI：1.77～7.16)，差異有統計學意義(P=0.000，圖2)。TD混合組的9篇納入文獻間異質性較大(P=0.001，I2=69%)，隨機效應模型合并OR值為3.60(95% CI：2.08～6.24)，差異有統計學意義(P=0.000)；單純TS組的7篇納入文獻間存在異質性(P=0.002，I2=72%)，隨機效應模型合并OR值為2.56(95% CI：1.11～5.91)，差異有統計學意義(P=0.03,圖3)。

表2 納入的16篇病例對照研究采用NOS量表的方法學質量評價

圖2 TD與 GABHS感染關系研究人群亞組分析森林圖

圖3 TD與 GABHS感染關系TD類型亞組分析森林圖

圖4 TD與 GABHS感染關系Meta分析漏斗圖

討 論

目前普遍認為兒童抽動障礙的發生是遺傳、生物、心理和環境等因素互相作用的綜合結果，但確切病因和發病機制不清。現在越來越多的研究發現感染因素如GABHS感染是導致神經心理障礙和運動性抽動障礙的一個關鍵病因，與這類相關的兒童自身免疫性神經精神障礙統稱為鏈球菌感染相關的兒童自體免疫神經精神障礙(PANDAS)[2,3,5, 22]。目前現有研究證據尚不能有效支持PANDAS是病理生理學機制上明確的、獨立的專病，鏈球菌感染與抽動障礙之間的復雜病理生物學關系需要進一步的深入研究。本研究通過將符合納入標準的關于TD與鏈球菌感染關系的病例對照研究進行Meta分析，通過合并各項單中心或較小樣本研究的結果得到合并的OR值，對證實鏈球菌感染是否增加TD患病的風險及風險性的大小有指導意義，也是目前首次使用Meta分析方法來系統、綜合地研究兩者關系，對TD的發病、預防和治療具有啟示作用。

表1 TD與鏈球菌感染關系的納入文獻的基本情況表

*ASO≥200IU; 除Bombaci M 2009、Rizzo R 2006、李冰 2008 ASO≥400 IU和Cardona F 2001≥500IU；Δ文獻列舉ASO升高(≥200IU/ 400IU/500IU)的病例即認定存在GABHS 感染，GABHS感染取鏈球菌感染證據中的最大例數；#Li E 2015 對照組53例、Luo F 2004病例組45例以及其對照組17例已做ASO檢查；ASO.抗鏈球菌溶血素“O”；YGTSS.耶魯綜合抽動嚴重程度量表；GABHS.A組β溶血性鏈球菌；NA.未知，文中未提及

本項Meta研究從具有鏈球菌感染特征性的臨床表現、咽拭子、快速抗原檢測(RADT)、ASO、抗DNA酶B抗體檢查或血培養等結果陽性等能明確診斷存在GABHS感染方面，進行TD與鏈球菌感染的文獻匯總Meta分析。結果顯示，TD與GABHS感染關系的合并OR值為3.03(95% CI：2.03～4.53)，提示TD與鏈球菌感染發生的關系密切，鏈球菌感染是TD發生的危險因素。匯總分析異質性檢驗I2為67%，屬于中度異質性，為探索異質性來源，分別以不同人群、TD類型行亞組分析。亞組分析結果顯示，亞洲人群組合并OR值為2.63(95% CI：1.85～3.76)，差異有統計學意義，且文獻間無異質性 (I2=0%)，提示該結果穩定性好。單純TS組的7篇納入文獻隨機效應模型合并OR值為2.56(95% CI：1.11～5. 91)，雖然具有統計學意義，但由于文獻匯總的異質性仍然較大，可能由于依據的診斷分型標準不同，檢測鏈球菌感染的方法不同且多樣綜合評估以及遺傳易感性等相關性混雜因素影響而導致異質性較大，這部分數據不能詳細獲取，有待于進一步探討。值得肯定的是，敏感度分析顯示，剔除偏倚較大的文獻后再次匯總OR，均未對最終結果造成影響，說明兩者關系的穩定性較好。

本研究通過隨機效應模型合并OR值及亞組分析、漏斗圖做發表偏倚評估等方法盡量減少結果的偏倚性，但仍有一定的局限性：①由于本次研究在檢索文獻時未發現直接研究鏈球菌感染與TD發生的指標和數據完整的隊列研究，導致最終納入的文獻均為病例對照研究，相對前瞻性的隊列研究而言，病例對照研究的偏倚較多，在結果分析時文獻間有不同程度的異質性，因此對病因關系論證的強度降低；②部分文獻列出GABHS感染例數僅包括從喉部咽拭子檢測出鏈球菌的例數，或者僅列出了ASO異常升高的例數，數據不全面，混雜因素無法控制，無法更進一步深入分析；③納入研究對象分組存在包含關系，如部分文獻病例組中未作TD類型分組具體例數說明，包含多種類型如短暫性TD、慢性TD和TS，所以在亞組分析時將這部分文獻對象只能歸為TD混合組，其中就包含了另一亞組TS患兒，導致分析結果異質性較大，結果的可靠性還需進一步驗證；④只納入英文和中文文獻，可能存在語種選擇偏倚。