異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德治療重度氣流受限老年慢性阻塞性肺疾病的臨床觀察

陳道慶，凌 文，羅偉雄（廣州市泰康粵園醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，廣東廣州 ）510720

藥物治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)可以改善臨床癥狀，但不能減緩肺功能的下降速度。非選擇性M受體拮抗劑異丙托溴銨吸入劑是目前治療COPD的主要藥物，但其拮抗 M 2受體而增加心動(dòng)過(guò)速和支氣管收縮的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心肺功能下降的老年慢性COPD患者。為此，本研究對(duì)丙托溴銨氣霧劑單聯(lián)合布地奈德治療重度氣流受限老年 COPD患者的療效及安全性進(jìn)行了觀察。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院 2017年 1月－ 2018年 6月收治的老年重度 COPD患者 6 2例，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組 32例，男 20例，女 12例；年齡 6 2～75歲，平均年齡(64.9±2.0)歲；病程3 ～5 a，平均(4.4± 0.3)a。對(duì)照組30 例，男 20例，女 10例；年齡 60～76歲，平均年齡(64.5±1.8)歲；病程3～ 5 a，平均(4.3± 0.3)a。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：吸入支氣管舒張劑后第 1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%， 除外其他疾病可確證 COPD，其中重度及極重度氣流受限患者標(biāo)準(zhǔn)： FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1% pred)小于 4 9%。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合 COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胸部 X 線、心電圖、肺功能檢查確診為COPD；⑵無(wú)溝通障礙，積極配合；⑶知情同意參加研究，符合倫理要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘史、特異性變應(yīng)原過(guò)敏史；⑵近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素；⑶需機(jī)械通氣及合并其他疾??；⑷伴有精神類疾??；⑸臨床資料不完整。

1.2 治療方案與觀察指標(biāo)

所有入組患者均給予抗感染、吸氧、止咳、祛痰、平喘、臥床休息、口腔護(hù)理等處理。在此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組給予異丙托溴銨氣霧劑加布地奈德粉吸入劑治療， 100 μg/吸，每晚 1次，治療 6個(gè)月；對(duì)照組給予異丙托溴銨氣霧劑治療，1掀/次，25～50 μg/掀， 2次/d ， 治療 6個(gè)月。記錄治療前后第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、 FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比值(FEV1% pred)。療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效—患者呼吸道癥狀及體征基本消失， FEV1% pred≥ 80%；有效—患者呼吸道癥狀及體征明顯改善，F(xiàn)EV1%pred 為50%～79%；無(wú)效—與上述情況不符。記錄兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括口干、惡心、尿潴留、心律失常、口咽部感染等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢 驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能

兩組治療后 FEV1、 FVC、 FEV1% pred均較同組治療前升高，且以實(shí)驗(yàn)組更為顯著(均P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組肺功能比較±s)

表1 兩組肺功能比較±s)

與同組治療前比較：aP <0.01；與同期對(duì)照組比較b P<0.01

治療后71.82±13.57ab 63.26±11.62a FEV1/LFVC/LFEV1% pred/%組別n實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組3230治療前1.31±0.131.29±0.21治療后2.59±0.66ab 1.84±0.52a治療前2.47±0.552.53±0.39治療后3.99±0.76ab 3.42±0.65a治療前47.51±9.6345.33±10.45

2.2 療效

兩組總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表 3。

3 討論

異丙托溴銨相關(guān)的聯(lián)合治療策略已廣泛應(yīng)用于COPD治療并獲得良好效果[2-5]，但由于聯(lián)合用藥方案眾多，療效與安全性證據(jù)尚充足。本研究發(fā)現(xiàn)，異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德吸入治療老年重度氣流受限 COPD總有效率和不良反應(yīng)總發(fā)生率與異丙托溴銨單用相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但聯(lián)合用藥在改善肺功能方面的效果明顯優(yōu)于異丙托溴銨單獨(dú)應(yīng)用。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，兩藥聯(lián)用霧化吸入效果顯著[6]，能使老年患者的肺功能水平顯著提高，改善氣血運(yùn)行狀況[7]。近年國(guó)外有臨床結(jié)果提示，布地奈德與異丙托溴銨混懸液霧化吸入后， COPD急性發(fā)作患者 FEV1、 FVC、 FEV1/FVC及呼衰竭指數(shù)等均有明顯改善[8]。其機(jī)制可能為，通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷鳥苷生成，減少環(huán)磷腺苷降解，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，使氣道平滑肌松弛、肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)下降，終止氣道擴(kuò)張，呼吸阻力減小。本研究結(jié)果顯示，兩藥聯(lián)用的優(yōu)勢(shì)僅體現(xiàn)在肺功能的改善方面，治療總有效率與異丙托溴銨單用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。造成本研究觀察結(jié)果差異的原因可能是研究納入的人群為老年重度氣流受限的 COPD患者，而非 COPD急性發(fā)作患者；也有可能是因?yàn)橛^察的樣本量不大所致。因布地奈德在改善通氣功能上較有優(yōu)勢(shì)[9]。同時(shí)，國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)[10]， COPD患者口服 M3選擇劑沒(méi)有提供優(yōu)于吸入異丙托品的治療優(yōu)勢(shì)，研究結(jié)果不支持毒蕈堿 M3受體對(duì)氣道神經(jīng)元M2 受 體的高選擇性在 COPD中比目前吸入抗膽堿藥物更有效的假設(shè)。

表2 兩組療效比較例(%)

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況例(%)

對(duì)心肺功能差的重度氣流受限 COPD患者，丙托溴銨對(duì)心臟的不良反應(yīng)仍不能忽略。 Yuksel等[11]提出，低劑量異丙托溴銨心律失常的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合是直接作用于氣道，抑制炎性損傷，同時(shí)上調(diào)呼吸道黏膜、肺細(xì)胞膜β受體表達(dá)，抵消異丙托溴銨對(duì) M 2受體阻斷帶來(lái)的支氣管收縮作用。本研究不良反應(yīng)觀察結(jié)果提示，兩組心率失常及不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，用藥期間兩組均未觀察到嚴(yán)重感染發(fā)生，提示聯(lián)合用藥的安全性。

綜上所述，本研究證實(shí)了異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德在改善老年重度氣流受限 COPD患者肺功能的效果及安全性，為臨床決策提供證據(jù)，但仍存在以下不足：一是治療隨訪時(shí)間短，未能觀察患者用藥的遠(yuǎn)期效應(yīng)，包括激素應(yīng)用的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等。二是因本研究目標(biāo)人群限制，研究樣本量偏少，未能進(jìn)行大樣本研究以增加檢驗(yàn)效能。