超聲診斷剖宮產術后疤痕妊娠的分型對選擇臨床治療方式的價值

周青 尹旭 陳琦 劉星余

（綿陽市婦幼保健計劃生育服務中心 四川 綿陽 621000）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）[1]是指曾行剖宮產術的腹部再次妊娠時，受精卵或胚胎著床于上次剖宮產切口瘢痕位置受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠。近年來，隨著我國剖宮產率的上升，剖宮產術后子宮疤痕妊娠的發生率不斷增高，陰道彩超已成為CSP首選的診斷方法。目前治療CSP的方法較多，早期準確診斷CSP的分型對其治療方式的選擇有著重要的臨床價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2018年9月在我院住院的42例CSP患者，均經手術及病理證實。年齡22～45歲，均有剖宮產史，其中兩次剖宮產史3例，其余為1次剖宮產史。距上次剖宮產史間隔時間約3～18年，停經時間約35～68天。入院后根據超聲分型，臨床癥狀，患者經濟能力及患者意愿進行臨床治療，治療的方式主要為藥物治療和手術治療。

1.2 超聲檢查方法

采用彩色多普勒超聲檢查儀器，所以患者均接受陰道彩超檢查，必要時聯合腹部超聲，觀察子宮及雙側附件情況，觀察宮腔內有無孕囊，孕囊數目，著床位置，囊內胎芽情況，重點觀察孕囊與剖宮產疤痕關系，是否向膀胱方向凸起，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度以及疤痕處的血流情況，著重觀察宮頸內口前壁上1～7cm范圍，放到圖像僅顯示子宮下段及膀胱后壁，縱切面和橫切面測量3次，測量子宮前壁下段肌層的厚度，不包括漿膜和黏膜層，3次測量結果取平均值[2]。

1.3 超聲診斷標準[3]

（1）宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。2016年中華醫學會婦產科學分會發布的《中華剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》根據超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[4]。

1.4 統計學分析

采用SPSS16.0統計學分析本組研究數據，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 診斷結果

本組42例患者，I型19 例，清宮手術19例，成功18例，成功率94.73%，其中II型 14 例，其中雙囊一例，清宮手術成功11例，成功率78.57%，III型9例，其中包塊型7例，清宮手術成功0，成功率為0，結果見表。

超聲圖像：

表 超聲分型及清宮效果比較

3.討論

剖宮產術后瘢痕妊娠是一種少見的特殊異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一。有引起子宮破裂和大出血的風險，嚴重者需要切除子宮，甚至危及患者生命。隨著二胎政策的開發，剖宮產率的增加，臨床醫生及超聲醫師的重視，CSP的診斷率不斷提高。CSP的發病機制不明，Fylstra認為[5]，可能是受精卵通過剖宮產疤痕處微小的通道或缺損進入子宮肌層，妊娠囊完全植入子宮肌層，隨著妊娠囊的生長，膀胱和妊娠囊之間的肌層逐見變薄或消失，僅見菲薄的漿膜層。目前CSP的診斷主要依靠超聲和MRI。而超聲具有方便，經濟，重復性高等優點，目前作為診斷剖宮產瘢痕妊娠的首選方法。陰道超聲頻率高，能分辨細微結構，特別妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度以及疤痕處的血流情況，更是具有優勢。

CSP應與以下疾病相鑒別[6-7]：（1）宮頸妊娠：宮頸妊娠表現為妊娠囊位于宮頸，宮頸膨大，宮頸內口關閉，子宮前壁下段肌層完整，彩色多普勒顯示周邊可見滋養層血流信號。（2）不全流產或難免流產：超聲表現為妊娠物滯留于宮腔下段或宮頸管內，包塊周圍無血流信號或血流信號不豐富，這可作為與瘢痕處妊娠鑒別的重要征象，自然流產患者，在連續檢測中妊娠囊形態和位置可發生變化。(3)滋養細胞基本：滋養細胞疾病表現為充滿蜂窩狀，小圓形無回聲區，肌層菲薄，患者妊娠反應明顯，血β-hcg異常增高。

瘢痕妊娠一旦確診需盡早治療，應盡可能減小損傷，保留患者的生育能力。目前治療方式多樣，沒有統一標準，主要包括保守治療和手術治療。而清宮術操作簡便，費用低，患者恢復快，住院時間短等。超聲檢測下清宮更為臨床操作提供指導作用，可避免盲目刮宮，減少損傷。

回顧分析本組病例，I型瘢痕妊娠19例，超聲表現為妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊拉長、下端成銳角；前壁下段子宮肌層厚度為10～3mm；其中一例為雙囊。該組病例均在超聲檢測下行清宮術，其中雙囊病例在術前進行預處理（超聲引導下妊娠囊內局部注射甲氨蝶呤或全身單劑量注射甲氨蝶呤）。清宮手術成功18例，失敗1例，該例超聲因孕周較大，術中因出血較多而停止手術，采取球囊壓迫止血。術后復查子宮前壁下段切口處見少量殘留，后轉為宮腔鏡下CSP妊娠物清除術。II型瘢痕妊娠14例，超聲表現為妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊拉長、下端成銳角；前壁下段子宮肌層厚度為3～0.5mm。該組病例臨床醫生先進行預處理（超聲引導下妊娠囊內局部注射甲氨蝶呤或全身單劑量注射甲氨蝶呤）再在超聲檢測下行清宮術。成功10例。失敗4例，該4例病例表現為前壁下段子宮肌層菲薄，厚度＜2mm，瘢痕處探及較豐富血流信號。術中因出血較多而終止手術。術后復查2例彩超提示子宮瘢痕處少許殘留，后轉為藥物治療。1例彩超提示轉為包塊型，應病人要求長期藥物治療，1例轉為腹腔鏡手術。III型疤痕妊娠9例，1例超聲表現為妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度為0.2mm，還有8例超聲表現為包塊型，即子宮下段瘢痕處的探及混合回聲包塊，包塊向膀胱方向隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號。Ⅲ型瘢痕妊娠中臨床醫生根據患者要求以及臨床癥狀8例患者選擇腹腔鏡手術清除妊娠物，1例選擇長期藥物治療，但在保守治療過程中因并發黃體破裂而急診腹腔鏡手術，手術過程中對瘢痕處妊娠物進行清理。相關文獻報道[8-9]，患者子宮瘢痕厚度（d）≥2mm以及血流信號不豐富情況下可嘗試超聲監護下清宮術，可減少刮宮后陰道大出血的風險，而對于血流信號豐富以及瘢痕厚度＜2mm者清宮術肌層收縮能力差，陰道大出血的風險增大，可采用腹腔鏡手術或藥物治療。而對于包塊型CSP的治療不建議再次行清宮術。結合本次研究及既往工作經驗，CSPI型結合孕周可以嘗試在超聲檢測下清宮，II型根據娠囊與膀胱間子宮肌層厚度以及疤痕處的血流情況，可進行預處理后選擇性在超聲檢測下清宮，而III型包括包塊型則不適合超聲下檢測下清宮，可選擇腹腔鏡手術或長期藥物治療。

綜上所述，超聲檢查特別是陰道超聲能夠清楚的顯示妊娠囊著床的位置，與前壁下段瘢痕的關系，妊娠囊的生長方向，并能根據妊娠囊生長的方式以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度而分型，為臨床提供治療依據，腹部超聲在清宮術中可作為臨床醫生的眼睛，為清宮術指引方向，在臨床治療中有著重要的價值。