個性化舒適護理在視網膜手術術后被動體位中的應用

龔莉萍，熊珮羽，許麗萍，黃思嘉

(南昌大學第二附屬醫院眼科，南昌 330006)

視網膜脫離是指視網膜神經上皮層和色素上皮層脫離，導致視網膜神經上皮層灰白隆起，通常由視網膜裂孔引起，也有炎癥滲出性或者牽拉性原因。隨著眼科微創玻璃體視網膜手術的發展，視網膜脫離手術慢慢趨向日間手術,提高病人的術后體驗成為眼科護理不斷需要創新的領域。舒適護理是一種提高醫院病人體驗的護理措施，其概念于1995年首先由美國學者KOLCABA[1]提出,為病人創造舒適的最佳狀態,使病人在身體、心理、社會和精神方面均處于良好狀態,促進疾病康復,盡快適應社會。臨床上玻璃體切割術后硅油充填一般需1～2周的被動體位，術后并發癥的發生率在一定情況下取決于病人的密切配合程度。而被動體位會使得病人心理和生理疲憊，導致依從性下降。因此，提高被動體位的依從性成為眼科視網膜手術護理的關鍵，本研究探討常規基礎護理和個體化舒適護理對視網膜手術術后病人舒適度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1—12月南昌大學第二附屬醫院眼科收治的視網膜脫離病人60例(60眼)，均為孔源性視網膜脫離，單眼發病，均實施玻璃體切除聯合眼內填充治療。其中男40例，女20例，年齡43～66歲，病程3～60 d。按入院順序隨機分為舒適組和常規組，每組30例(30眼)。舒適組:男21例，女9例，年齡(52.90±8.58)歲，病程(8.20±6.21)d；常規組:男19例，女11例，年齡(53.70±8.08)歲，病程(7.82±9.21)d。2組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究均取得病人及其家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

常規組予常規眼科臨床護理；舒適組在常規組基礎上予個性化舒適護理。常規眼科臨床護理包括飲食指導、心理教育、疾病知識指導、病情觀察。常規組在常規臨床護理的基礎上常規被動體位護理，即用普通枕頭、棉被等墊在病人額部、身體處。舒適護理包括術前利用思維導圖進行體位宣教、術后采取組合俯臥枕俯臥位護理并對病人和家屬進行宣教。

1)術前宣教和訓練：利用思維導圖對病人及家屬詳細講解玻璃體視網膜手術術后體位的原理、作用及配合的重要性。并進行術前體位訓練，在護士指導和幫助下依次練習床上俯臥、床旁頭低俯坐、床上頭低俯坐及站立頭低、左右側臥位等體位，每種體位維持5 min，平臥休息15 min后再重復練習。

2)醫護制定的個性化被動體位：所有病人第1個24 h俯臥位，第2天根據醫生檢查情況，與經管醫生充分溝通病人病情，在第2個24 h采取個性化被動體位方案。黃斑部裂孔或者赤道后視網膜裂孔或者視網膜下液未充分排盡的病人，采取俯臥位或者左右側臥位；赤道前裂孔采取立位(上方裂孔)、健側側臥位(鼻側、顳側視網膜裂孔)、俯臥位(下方裂孔)，均禁止仰臥位。

3)被動體位的舒適護理：當病人處于俯臥位時，小軟枕或小棉墊可置于胸部、前額處，使之托起額、頦部和面頰部，保證術眼向下的位置，保持口鼻呼吸通暢，身體其他部位可更換不同的位置，如上下肢屈伸的動作，同時可指導病人家屬對頸部和四肢實施推拿按摩護理。也可采取站立頭低位與俯臥位交換，變換體位。

4)心理的舒適護理：了解不同病人生活背景，采取相適應的方式與其溝通，對主要焦慮問題進行疏導，鼓勵病人，建立其信心。

1.3 評估指標及評定標準

術后24 h俯臥位持續時間和俯臥位睡眠時間；術后48 h保持被動體位時間和被動體位睡眠時間；術后48 h病人疼痛程度、舒適度評估。1)疼痛程度評估方法采用文字描述評分法(VDs)[2]，請病人按照自身疼痛的程度選擇合適的描述。將疼痛程度劃分5個等級：1)很舒適(身心完全放松)；2)舒適(平靜安寧、無疼痛)；3)較舒適(微痛、生理需要不能完全滿足，如仰臥入睡的習慣)；4)不舒適(中度疼痛、煩躁不安、難入睡)；5)很不舒適(疼痛、消極失望)。通過仔細觀察病人的表情和身體動作，依據詢問病人當時的主觀感覺或家屬提供的線索進行分析，對疼痛程度評估。2)舒適度采用視覺模擬評分方法(VAS)[3]。病人根據自己的感受在0～10的模擬標尺上進行打分。0分為無任何不適；1～3分為輕度不適感，可以忍受；4～6分為不適感明顯，也可以忍受，可能影響睡眠；7～10分為嚴重不舒適，應該盡量避免。其中≥4分則認為病人處于不舒適狀態。

1.4 統計學方法

2 結果

術后24 h俯臥位持續時間和俯臥位睡眠時間，術后48 h保持被動體位時間和被動體位睡眠時間，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1；2組疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組舒適度評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別n術后24 h術后48 h俯臥位持續時間 t/h睡眠時間 t/h被動體位持續時間 t/h睡眠時間 t/h疼痛評分/分舒適評分/分常規組3012.53±3.224.76±1.5412.56±3.185.30±1.392.83±0.835.60±1.22舒適組3016.63±2.775.93±1.5519.46±2.416.30±1.262.76±1.134.46±1.13t5.282.910.0072.91-0.25-3.72P<0.0010.005<0.0010.0050.79<0.001

3 討論

視網膜手術趨于微創化、安全的方向發展，舒適護理則顯得更為重要。舒適護理在使病人得到身體舒適、心理安慰、社會舒適以及精神慰藉的同時，注重提升護理服務質量,豐富整體護理和循證護理的內涵。舒適護理包括基本舒適護理和高級舒適護理，高級舒適護理分為有創和無創；無創性高級舒適護理包括心理安慰(如緩解病人焦慮的狀態)、物理舒適(如設置病房適宜且舒適的溫度)、社會舒適(如幫助病人建立和諧且融洽的人際關系)、精神安慰(如尊重病人的宗教信仰和民族習慣)[4]。舒適護理已在其他學科應用并取得良好的護理效果[5-7]。本研究通過完善無創性高級護理的舒適護理，通過對醫護制定的個性化舒適護理提高玻璃體視網膜手術后病人被動體位的舒適體驗。

在眼科玻璃體切割視網膜脫離術后舒適護理領域，研究者通過加強宣教護理[8]、輔助護理器具[9]、思維導圖[10-11]、特殊時間段加強護理[12]等多種措施提高病人的舒適度。目前，在眼科的舒適護理有待于形成系統眼科術后舒適護理體系指導臨床。

本研究在常規護理的基礎上，對視網膜脫離術后病人實施與醫生共同制定的個性化被動體位的舒適護理，同時采取有效的思維導圖進行宣教，讓病人及家屬充分理解被動體位的目的，提高病人的依從性，并在術后24 h根據病人的個體及手術情況，由醫護共同制定特殊被動體位，盡可能提高病人的體位舒適度。在以往研究[8-9]基礎上，對舒適護理進行了完善，并取得了一定的效果。結果表明，舒適組在保持被動體位時間、睡眠時間及舒適度均優于常規組，但疼痛程度評估未見明顯優勢。提示舒適護理有助于延長視網膜手術后被動體位的依從時間、增加有效睡眠時間，提高病人的舒適度，利于機體功能恢復，對眼科護理模式的研究和發展具有一定的意義。

舒適護理模式在眼科護理上有一定的局限性,如評估指標還未統一；具體操作還亟待完善；作為一種思維方式貫穿眼科整體護理過程,還需更多的研究加以驗證。本研究不足，有些視網膜手術后需要被動體位1周或更長時間，而本研究觀察時間為術后48 h；疼痛程度、舒適度均為主觀評價指標，會存在一定的偏頗。