兩種評分系統對預測AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創通氣治療效果分析

苑仁祥，趙 卉，劉云峰，張 毅

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的肺部疾病，是全球范圍內致殘率和死亡率增加主要原因之一[1]。慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是COPD患者住院及死亡的重要因素，而AECOPD易合并Ⅱ型呼吸衰竭，病死率高，預后差。無創通氣是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一種有效方法[2]。但是試驗研究[3]證實無創通氣成功率為80%～85%，并非100%,一旦患者經無創機械通氣初始治療失敗而接受補救有創機械通氣治療，疾病致殘率、死亡率會增加。所以早期預測無創通氣治療的效果尤為重要。目前國內外學者有將APACHEⅡ評分用于預測AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創通氣治療效果，但少有將CAPS評分用于預測AECOPD患者無創通氣的報道[4]。該研究探討APACHEⅡ、CAPS評分是否可預測AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創通氣治療效果，旨在為臨床的診療活動提供更多依據。

1 材料與方法

1.1病例資料選擇2017年1月～2018年4月安徽醫科大學第二附屬醫院收治的114例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭初始治療使用無創通氣患者。納入標準：① 通過患者肺功能結果及臨床癥狀明確診斷為COPD，近期出現咳嗽咳痰喘息等癥狀急性惡化，考慮為AECOPD的患者；② 患者血氣分析結果提示為Ⅱ型呼吸衰竭；③ 需無創通氣治療且接受無創通氣治療患者，無創通氣治療符合中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組2009年提出的《無創正壓通氣臨床應用專家共識》[4]。排除標準：① 合并其他臟器嚴重疾病；② 后續治療缺乏合作或其他非病情進展原因放棄治療自動出院者；③ 臨床資料不完整。

表1 無創通氣成功組與失敗組兩種評分的比較

1.2研究方法回顧性分析114例患者的臨床資料，主要包括入院時主要診斷、性別、年齡、血壓、體溫、呼吸頻率、心率、意識狀態，無創通氣治療前血常規、電解質、肝腎功能及治療前和治療后2 h血氣指標(pH、SaO2、PaO2、PaCO2)。根據Knaus et al[5]制定的APACHEⅡ評分標準及Wildman et al[6]制定的CAPS評分標準分別計算無創呼吸機治療前APACHEⅡ評分及CAPS評分。根據患者無創通氣治療后是否需調整為有創通氣或需要有創通氣但放棄治療及死亡，將入選患者分為無創通氣成功組和失敗組。比較兩組APACHEⅡ評分及CAPS評分差異，分析兩種評分對無創通氣效果的預測價值。無創通氣過程中出現下述任何一種情況時, 需給予氣管插管進行有創通氣: ① 嚴重意識障礙，如昏睡、昏迷或譫妄；② 心跳或呼吸驟停；③ 呼吸抑制(RR<8次/min)或嚴重呼吸困難(RR>40次/min)；④ pH<7.20,且PaCO2進行性上升；⑤ 危及生命的低氧血癥 (充分氧療條件PaO2<6.65 kPa)；⑥ 血流動力學不穩定(心率<50次/min或收縮壓<9.33 kPa)，并對液體輸注和血管活性藥物無反應。

2 結果

2.1一般資料比較共114例入組，男78例，女36例，年齡49～89(71.84±7.03)歲；其中成功組84例，男57例，女27例，平均年齡(71.24±7.30)歲；失敗組30例，男21例，女9例，平均年齡(73.53±5.99)歲；成功組和失敗組年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2無創通氣成功組與失敗組APACHEⅡ、CAPS評分的比較成功組與失敗組分別對照研究APACHEⅡ評分和CAPS評分的結果顯示：成功組的APACHEⅡ評分和CAPS評分明顯低于失敗組(P<0.01)，見表1；且分值升高，提示治療失敗可能性越大(P<0.05)，見表2。

表2 不同分值時患者治療效果比較(n)

2.3兩種評分預測AECOPD無創通氣療效的ROC曲線分析兩種評分預測AECOPD無創通氣療效的ROC曲線分析顯示APACHEⅡ評分AUC為0.93(P<0.01)，CAPS評分的AUC為0.95(P<0.01)，對兩者曲線下面積進行Z檢驗，Z=0.59，P=0.55，兩者曲線下面積差異無統計學意義，見表3、圖1。

表3 兩種評分ROC曲線下面積

圖1 兩種評分預測AECOPD無創通氣療效的ROC曲線

2.4APACHEⅡ評分和CAPS評分判定無創通氣療效的臨界點通過MedCalc 18.2分析APACHEⅡ評分和CAPS評分的ROC曲線，確定其判定無創通氣的臨界點：APACHEⅡ評分>21分，其敏感性為80%，特異性為95%；CAPS評分>25分，其敏感性為93%，特異性為82%。

3 討論

AECOPD患者機械通氣時機的選擇一直為臨床治療的難題，也是臨床研究的熱點，我國《無創正壓通氣臨床應用專家共識》[4]中指出某一時間點上明確判斷是否適合無創通氣治療通常是困難的，因此，臨床上多采用“試驗治療—觀察反應”的方法，但往往會造成病情治療延誤而加重，故提前預測無創通氣療效至關重要，各種預測評估方法也多有應用，如APACHEⅡ評分、GLS評分等，但仍有缺少大樣本多中心研究證實，其中APACHEⅡ評分是常用的一種評分量表[7]。

APACHEⅡ評分是Knaus et al[5]于1985提出，包括年齡評分、慢性健康狀況評分、急性生理學評分三部分，分數為0～71分，其分值越高，病情越重，死亡風險越大，是目前國際上應用最廣泛、最權威的危重病評分系統。目前較為統一的認識是，APACHEⅡ能夠作為早期評估無創通氣治療有無效果的指標，其分值越高，無創失敗風險越大[8]，本研究結果顯示，無創通氣成功組與失敗組APACHEⅡ評分存在顯著差異，其分值越高，無創通氣治療失敗率越高，通過ROC曲線分析結果顯示當APACHEⅡ評分>21分時，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創通氣效果差，反之則大多數具有良好效果，這與侯嘉 等研究[9]類似。

CAPS評分是臨床上專門對COPD疾病與支氣管哮喘制作的評分系統，2007年由Wildman et al[6]提出，它是通過對不同生理指標變化程度和預后之間的關系進行分析，從而得出的疾病危重程度與預后相關的生理指標，包括心率、平均動脈壓、pH值、尿素氮、肌酐、血清鈉、白蛋白、白細胞8項，更具有科學性，比非特異性的APACHE評分系統更具針對性，并且CAPS評分相對于APACHEⅡ的12項生理參數及年齡、慢性健康評分等來說更加簡單客觀，不易受主觀因素干擾，臨床易快速獲得，更有利于臨床過程中的使用，提高了依從性。各項研究均顯示其水平越高，表明患者的預后越差，能客觀地量化評估AECOPD患者病情危重程度，較好地預測患者的預后，研究報道CAPS評分對AECOPD伴呼吸衰竭患者的病情評估預后效果優于APACHEⅡ評分[10]。而近幾年逐漸將APACHEⅡ評分引入無創通氣治療效果預測，并取得了良好效果，而CAPS評分欠缺此方面研究，故本研究將CAPS評分用于預測AECOPD患者無創通氣的療效，判斷CAPS評分對于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創通氣治療預測價值。結果顯示，無創治療成功及失敗組CAPS評分有顯著差異，其分值越高，失敗風險越高，這與CAPS評分越高，患者病情相對更加危重、預后更差的評估是一致的。并通過ROC曲線分析顯示APACHEⅡ評分及CAPS評分曲線下面積均在0.9以上，兩組評分對無創通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者結局的預測均有較好的預測價值，且二者之間無明顯優劣。同時亦尋找到較好的關鍵點，當CAPS評分分值>25分時，患者經無創通氣治療有很大概率失敗，建議可立即采用有創通氣，而不要試圖嘗試無創通氣、觀察患者后續治療效果而再調整治療方案，進一步貽誤患者的病情，進一步降低綜合治療效果，危及患者生命。而當其≤25分時，應積極應用無創通氣，此時患者可獲得良好的無創通氣治療效果，避免出現因有創通氣而造成氣道醫源性損傷及呼吸機相關性肺炎等有創通氣嚴重并發癥，減輕患者經濟壓力及治療痛苦。

綜上所述，APACHEⅡ評分、CAPS評分對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創通氣治療效果有較好的預測價值，有助于臨床早期判斷無創通氣療效，減少臨床治療延誤，值得臨床推廣應用。