帕金森病和多系統萎縮患者嗅覺障礙比較的研究

李 彬，姜 丹，王 訓

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)和多系統萎縮(multiple system atrophy，MSA)都可出現錐體外系癥狀和自主神經功能障礙等，早期臨床容易混淆。嗅覺障礙(olfactory dysfunction，OD)作為近年來帕金森病的研究熱點，2015年國際PD與運動障礙協會更將嗅覺減退列為PD的支持診斷寫入診斷標準[1]。該研究通過嗅覺檢測試驗比較PD、MSA及正常人之間的嗅覺功能，擬探討嗅覺檢測試驗對檢測兩種疾病嗅覺功能的價值及其鑒別診斷的臨床意義。

1 材料與方法

1.1納入標準與排除標準納入標準：① PD診斷符合中華醫學會神經病學分會運動障礙及PD學組制定的PD診斷標準[2]；② MSA診斷符合2008年Gliman et al[3]修訂的第2版MSA診斷標準； ③ 正常對照組為嗅覺正常的健康志愿者。排除標準：① 存在影響嗅覺檢查的其他神經精神疾病如阿爾茨海默病、精神分裂癥等；② 有鼻部手術史、鼻竇炎、鼻息肉等鼻部疾病者；③ 認知功能障礙者，經簡易智能狀態檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)測定小學組評分<20分、中學及以上組評分<24分者。

1.2病例資料根據納入與排除標準，收集2014年1月～2018年4月在安徽省第二人民醫院神經內科或康復科住院的46例PD和23例MSA患者入組。① PD組：男21例，女25例；年齡47～87(68.69±10.05)歲；病程0.25～17年，平均(3.52±3.05)年；PD統一評分量表第三部分(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale-Ⅲ，UPDRS-Ⅲ)“關”期評分9～54分，平均(27.53±10.65)分；Hoehn-Yahr分級1～4級，平均(2.32±0.83)級。② MSA組：男12例，女11例；年齡51～73(61.74±7.14)歲；病程0.50～8年，平均病程(3.41±1.72)年；Hoehn-Yahr分級2～4級，平均(2.57±0.61)級；其中MSA-P型14例，MSA-C型9例。③ 正常對照組：40例正常對照者均為同期在我院進行體格檢查，與PD和MSA組受試者年齡、性別相匹配的健康志愿者，男20例，女20例，年齡50～72(64.35±5.37)歲。PD、MSA及正常對照組患者性別、年齡、MMSE評分等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組受試者一般資料的比較

1.3檢查方法

1.3.1嗅覺檢測方法 ① 氣味感知閾值測定[4]：在安靜、無異味的環境中用蘸有煤油的棉球讓受試者聞2次，熟悉其氣味；然后遮住受試者眼睛、平靜呼吸，棉球置于受試者鼻下30 cm處，受試者每呼吸1次，棉球向其鼻側移動1 cm，直至受試者嗅到煤油氣味為止，測鼻尖至棉球的距離(cm)。連續測試3次，取其平均值做為評價依據。 ② 氣味識別試驗[4]：選用松節油、香煙、牙膏、樟腦、桂皮為測試物，生理鹽水為對照物，分別放在相同的小瓶中，檢查時遮住受試者眼睛，并堵住一側鼻孔，用另一側鼻孔測試，說明其名稱，記錄確認的數目。

1.3.2判斷標準 常見的嗅覺障礙包括嗅覺喪失和嗅覺減退，嗅覺減退指受檢者辯別1種以上、5種以下測試物；嗅覺喪失指5種測試物均不能辯別。

2 結果

2.1PD組、MSA組與正常對照組氣味感知閾值測定及氣味識別試驗結果比較PD組與MSA組氣味感知閾值比較差異有統計學意義 (t=-9.045，P<0.01)，PD組與正常對照組氣味感知閾值比較差異統計學意義(t=-13.802，P<0.01)，MSA組與正常對照組氣味感知閾值間差異無統計學意義(t=-1.653，P>0.05)；PD組與MSA組及正常對照組嗅覺障礙比較均有統計學意義(χ2=42.378，P<0.01)，MSA組與正常對照組嗅覺障礙差異無統計學意義(χ2=3.046，P>0.05)，見表2。

表2 PD組、MSA組和正常對照組嗅覺障礙比較

2.2PD組Hoehn-Yahr分級各組氣味感知閾值測定及氣味識別試驗結果比較PD組Hoehn-Yahr分級各組氣味感知閾值與病情嚴重程度間差異無統計學意義(F=0.375，P>0.05)。PD組嗅覺障礙與病情嚴重程度間差異無統計學意義(χ2=0.839，P>0.05)，見表3。

表3 PD組Hoehn-Yahr分級各組嗅覺障礙比較

2.3PD各病程組的氣味感知閾值測定及氣味識別試驗結果比較PD組各病程組氣味感知閾值與病程間差異無統計學意義(F=0.453，P>0.05) 。PD組嗅覺障礙與疾病病程長短間差異無統計學意義(χ2=0.072，P>0.05)，見表4。

表4 PD各病程組嗅覺障礙比較

2.4PD組與MSA-P型組氣味感知閾值測定及氣味識別試驗結果比較兩組間的氣味感知閾值比較差異有統計學意義(t=-7.273，P<0.01)；兩組間氣味識別試驗間差異有統計學意義(χ2=10.222，P<0.01)，見表5。

表5 PD組與MSA-P型組嗅覺障礙比較

2.5MSA組各亞型間氣味感知閾值及氣味識別試驗結果比較MSA-P型組與C型組的氣味感知閾值間差異無統計學意義(t=-0.271，P>0.05)；兩組間的氣味識別試驗間差異無統計學意義(χ2=0.471，P>0.05)，見表6。

表6 MSA各亞型組嗅覺障礙比較

2.6多元線性回歸分析分別以PD患者氣味感知閾值數值、氣味識別試驗正確個數為應變量，以年齡、UPDRS-Ⅲ得分、Hoehn-Yahr分級、病程為自變量，分析PD患者嗅覺功能的影響因素。結果: 年齡、UPDRS-Ⅲ得分、Hoehn-Yahr分級、病程對PD患者氣味感知閾值數值、氣味識別正確數均無影響(P>0.05)。

3 討論

本組PD患者的嗅覺障礙發生率高達80.43%，PD嗅覺障礙發生率及嗅覺感知閾值均明顯高于正常對照組。Doty et al[5]研究發現，PD組嗅覺閾值明顯高于正常對照組，且嗅覺靈敏度顯著低于正常組。Henderson et al[6]對52例PD患者和53例正常對照者進行了研究，結果表明近70%的患者有嗅覺下降。由此可見PD患者確實存在明顯的嗅覺障礙。追問病史本組PD患者中有5例(10.9%)在出現帕金森癥狀前數年即出現明顯嗅覺減退。Ross et al[7]的一項隨訪研究顯示，嗅覺明顯受損至少在診斷為PD的前4年即已出現。說明嗅覺障礙在PD早期診斷甚至發現臨床前期PD方面有著重要的價值。

在本組研究中，PD患者的氣味感知閾值、氣味識別能力與年齡、病程、Hohn-Yahr分期、UPDRS-Ⅲ評分之間無相關性。這與國內外大部分研究[5,8-9]結果一致。但也有研究[10]認為嗅覺障礙與疾病病程相關。目前多認為治療PD的藥物對PD患者嗅覺障礙沒有改善作用[11]，但近期Haehner et al[12]研究了一組224例PD患者，其中74例接受了雷沙吉蘭治療，其余150例未接受該藥物治療；發現與未接受雷沙吉蘭治療的PD患者相比，接受雷沙吉蘭治療且病程少于8年的PD患者有明顯的氣味辨別能力，但這種效果在病程較長的患者中不再明顯；表明雷沙吉蘭對PD的嗅覺功能有積極作用。本研究未討論藥物對PD嗅覺的影響，今后將作進一步探討。

本組MSA患者的氣味感知閾值較正常對照組縮短；氣味識別試驗中嗅覺障礙發生率高于對照組，但兩者比較均無統計學意義。目前對MSA患者的嗅覺功能研究較少，且各研究間有時差異較大，這可能與診斷的正確與否及病例數多少有關。但一般認為MSA患者有輕度嗅覺功能障礙，介于PD患者與正常人之間，PD患者與MSA患者存在明顯的嗅覺功能差異[13-14]。本組MSA患者P型組與C型組的氣味感知閾值及氣味識別試驗間差異無統計學意義，這與Kikuchi et al[13]的研究相一致。

關于PD的嗅覺障礙可能是由多種因素共同參與的。多巴胺在嗅覺傳導中起重要作用，而PD患者的梨狀區(參與構成初級嗅皮質)與嗅功能區尤其嗅結節中多巴胺濃度均存在下降；另有研究[15]顯示構成PD的重要病理基礎α-突觸核蛋白可異常沉積于患者的嗅覺皮層；這些可能是PD存在嗅覺障礙的重要原因。近年來有研究[16]表明嗅球內小膠質細胞的激活導致神經免疫炎性反應也參與PD嗅覺障礙。MSA的發病過程中缺乏以上病理生理改變，從而導致與PD形成顯著的嗅覺差異。

本實驗由于樣本量偏少，結果可能有局限性，今后將增大樣本量并可行標準化嗅覺試劑以進一步研究。但通過以上分析表明，PD與MSA嗅覺功能是有明顯差異的，大多數PD患者存在嗅覺障礙，且早期即可出現。而嗅覺功能檢測簡單易行，快速經濟，對早期鑒別PD與MSA很有幫助。