檢驗項目風險評估與慢性非傳染性疾病管理

李斯文，袁玉亮，張國軍△

(1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院實驗診斷中心,北京 100070；2.中國中醫科學院廣安門醫院南院區檢驗科,北京 102618)

慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)，是一類起病隱匿，潛伏期長，病程長且緩慢，病情遷延不愈，缺乏確切的生物病因證據，無明確治愈指征的疾病總稱。常見的慢病主要包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟疾病以及惡性腫瘤等。根據國家衛生和計劃生育委員會統計，我國慢病發病率呈現快速上升趨勢，2015年國家衛生和計劃生育委員會發布《中國居民營養與慢性病狀況》顯示慢病占中國居民死亡構成的86.6%，其中心腦血管疾病、腫瘤和慢性呼吸系統疾病占總死亡人數的79.4%[1]。慢病患者長期依賴醫療機構控制疾病，醫療費用較高，負擔重。而目前人們對慢病的危害認知不足，不能長期有效地對疾病進行治療和控制。

1 我國常見慢病的流行病學以及防治現狀

1.1心腦血管疾病

1.1.1心血管疾病 我國心血管病防治雖取得初步成效，但患病率及死亡率仍處于上升階段。心血管疾病患病人數約2.9億，其中腦卒中1 300萬，冠心病1 100萬，肺源性心臟病500萬，心力衰竭450萬，風濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬，高血壓2.7億。因心血管疾病死亡的居民人數占各類疾病的首位[2]。

2012年中國18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%；城市地區患病率高于農村地區，男性高于女性，并且隨年齡增加而增高，少年兒童高血壓患病率呈持續上升趨勢，2012-2015年中國城市和農村居民冠心病死亡率呈上升趨勢[2-3]。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發展緩慢，其重要的轉歸之一是進展為慢性肺源性心臟病。相關報道顯示，2012年中國40歲及以上人群COPD患病率逐漸升高。據統計2013年的COPD標化死亡率有所下降，但仍相當于1990年的全球水平[1]。

根據多篇文獻報道，室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄和法洛四聯癥為常見的5種先天性心臟病[4-9]。我國先心病的患病率隨年齡的增加而降低，主要是由于嚴重復雜的天性心臟病患兒生存年齡有限。

有報道顯示，近年來我國的心血管疾病的治療現狀有所改善，國家衛生和計劃生育委員會經皮冠狀動脈介入(PCI)網絡申報數據顯示，2016年全國介入治療病例數量增長較快。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接PCI的比例明顯提升。

我國的心血管疾病的防治仍需提升。根據全國調查顯示，高血壓的知曉率、治療率和控制率雖然有所提高但仍不容樂觀。人群的預防以及醫療意識不強。根據一項來自中國心血管外科質量改善項目的研究[10]，在中國三級醫院中，急性冠狀動脈綜合征住院患者的治療在指南推薦和臨床實踐中存在實質性差距，需持續醫療質量改善策略。心臟康復是一種具有高效價比的治療手段，但根據2016-2017年我國開展的心臟康復發展現狀調查顯示，我國開展心臟康復的比例雖在2016年有所增長，但遠低于歐美國家。

1.1.2腦卒中 在世界范圍內，腦卒中在60歲及以上人群中死亡率第2位，15～59歲人群死亡率第5位[11]。2003-2015年中國腦血管病總患病率以及死亡率呈上升趨勢，農村地區腦血管病死亡率明顯高于城市地區。但自1990年代以來，我國的腦卒中年齡標化死亡率呈現下降態勢[12]。在患病病例和發病病例中，缺血性腦卒中分別為69.6%和77.8%，出血性卒中分別為23.8%和15.8%，蛛網膜下腔出血分別為4.4%和4.4%，不明原因卒中分別為2.1%和2%[13]。根據中國國家卒中登記數據顯示，我國的缺血性腦血管病發病率占大多數，大約為72%[14]。

我國2003-2015年腦血管病總患病率以及死亡率呈上升趨勢，以缺血性腦血管病為主，我國卒中的防治仍需進一步加強[1]。根據中國國家卒中登記數據庫數據顯示，2007-2008年我國溶栓率僅為1.23%[15]，2010-2012年暨南大學附屬第一醫院神經內科研究顯示，發病2 h到院溶栓率為50.0%，3.5 h內到院溶栓率為36.2%[16]。溶栓治療是當前治療急性缺血性腦卒中最有效的治療方法，但目前溶栓率較低是因將輕型腦卒中排除在溶栓治療的適應證之外，年齡80歲及以上的腦卒中患者占很大比例但為溶栓禁忌證，以及家屬拒絕這三個主要原因造成的。

1.2糖尿病 糖尿病已經成為全球范圍內威脅人類健康的慢性疾病之一。中國20～79歲的人群中，糖尿病患者超過9 240萬[17]。我國糖尿病患者主要為2型糖尿病患者，約占總數的90%。1型糖尿病約占5%。根據我國2013年的相關流行病學調查顯示，我國糖尿病患病率逐年增加，成人糖尿病標化患病男性高于女性，城市地區高于農村地區，老年人、超重和肥胖者糖尿病患病率較高[2,18]。

根據相關研究報道，在2009-2012年中2型糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率較低，為30%～35%。2010年非傳染性疾病調查組的全國調查顯示，2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白達標率為39.7%。盡管近幾年我國血糖控制有逐年改善的趨勢，但我國糖尿病總體控制并不理想。隨著治療方案的復雜化，血糖控制的難度有所增加[19]。

1.3慢性腎臟疾病 我國慢性腎病(CKD)患病率逐年增高，根據2003年美國國家腎臟基金會腎臟病生存質量工作組發布的慢性腎臟病指南，2012年中國首個慢性腎臟疾病流行病學的多中心的調查結果顯示，我國CKD總患病率為10.8%，估算出我國將近有1.195億患者[20]。

我國目前大約有200萬的終末期腎病患者，但由于腎臟供體有限，大部分患者只能依靠透析治療維持生命。但由于我國高昂的透析治療費用，因此血液透析的患者僅37萬左右，終末期腎病患者的死亡率較高[21]。早期診斷CKD，延緩CKD的發展是較為迫切的任務。

1.4腫瘤疾病 根據2015年全國腫瘤登記中心對收集的2012年惡性腫瘤登記資料數據分析結果[22]，肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、食管癌、女性乳腺癌、甲狀腺癌、宮頸癌、腦瘤和胰腺癌為我國主要的惡性腫瘤。男性發病率第1位為肺癌，女性發病率第1位為乳腺癌。40歲年齡組發病率快速升高，80歲年齡組水平達到高峰。城市地區發病率高于農村地區。全國惡性腫瘤死亡第1位為肺癌，其次為肝癌、胃癌、食管癌和結直腸癌，城市地區死亡率低于農村地區。早期診斷腫瘤是目前各界學者十分關注的問題。早期診斷治療腫瘤可明顯提高患者的生存率。

2 檢驗項目風險評估及慢性疾病管理

為了減輕醫療負擔，改善我國的慢性疾病的防治情況，慢病管理是十分必要的。慢病管理是指對慢病及其風險因素進行定期和連續的監測，評估與綜合干預管理的醫學行為及過程。主要包括慢病的早期篩查、風險預測、預警與綜合干預，以及慢病人群的綜合管理，慢病管理效果評估等。在我國醫療體系改革后，疾病的分級診療成為大勢所趨，相對于國外已經較為成熟的慢病管理體系，我國的慢病管理仍在摸索當中。在近幾年的時間中，初步形成了患者自我管理、社區慢病管理以及慢病監測系統[23]。但在我國慢病管理的逐步推進中仍存在一定問題，包括：(1)患者對慢病管理的認同感和參與感較低，根據相關的慢病流行病學調查可發現，加強患者的認知以及自我管理可有效地降低慢病患病率及死亡率；(2)社區醫護人員綜合素質水平仍有待提高；(3)尚未建立統一的慢病管理信息平臺，由于慢病的特點，患者多存在一種或多種疾病，而目前大部分醫生對患者診療大眾化，不能針對患者做出個性化、精準化的方案等[24]。

慢病是由多種因素造成的，包括遺傳學、生物學、社會學等，在慢病的防治中應多渠道、多手段、多策略。在慢病管理的早期篩查、風險預測、預警與干預、綜合管理以及管理效果評估等各階段中，實驗室診斷指標作為一種十分重要的手段，與慢病管理息息相關。通過對實驗室診斷指標的解讀，可以加強居民對慢病的預防和患者的自我管理，提高居民預防慢病的參與度，并且逐步實現醫生對每個患者制訂并實施個性化、精準化的防治方案。但實驗室診斷指標在臨床應用中存在一定的風險點，尋找相關的檢驗風險點，對其進行風險評估，降低其在應用中的不良影響是十分必要的[25-26]。

表1 大興社區醫院開展檢驗項目及慢病種類

注 AST：谷草轉氨酶；ALT：谷丙轉氨酶；GLU：葡萄糖；TP：總蛋白；ALB 清蛋白；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；CRE：肌酐；UREA：尿素；UA：尿酸；HCY：同型半胱氨酸；ALP：堿性磷酸酶；ApoA1：載脂蛋白A1；ApoB：載脂蛋白B；CO2：二氧化碳；CK-MB：肌酸激酶同工酶；CK：肌酸激酶；LDH：乳酸脫氫酶；HBDH：羥丁酸脫氫酶；GGT：谷氨酰轉肽酶；PA：前清蛋白；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；TBA：總膽汁酸；β2-MG：β2-微球蛋白；LP(a) ：脂蛋白a；Tf：轉鐵蛋白；MYO：肌紅蛋白；cTnI：肌鈣蛋白I； BNP：腦鈉肽；T3：三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TG-Ab：甲狀腺球蛋白；TPO-Ab：抗甲狀腺球蛋白抗體；INS*5：胰島素釋放試驗；C-P*5：C-肽釋放實驗；AMY：淀粉酶；CHE：膽堿酯酶；Ca：鈣離子；Fe鐵離子；DTT：D-二聚體；mALB：尿微量清蛋白；K：鉀離子；Na：鈉離子；Cl：氯離子；P：無機磷；Mg：鎂離子；PT：血漿凝血酶原時間；APTT：活化的部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；FIB：纖維蛋白原；INR：估計標準化比值；GLB：血清球蛋白；A/G：清蛋白與球蛋白比值；LPS：血清脂肪酶

2017年北京醫學檢驗學會與大興區衛生和計劃生育委員會以及轄區所屬部分社區負責人進行溝通協商，在北京市大興區檢驗質量控制與改進中心的協助下，對大興區15家社區的服務對象構成以及社區檢驗項目開展情況，包括生化、免疫、凝血項目等情況進行調研。對調查結果進行了統計，見表1。結果顯示這15家社區醫院的主要慢病種類以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病(冠心病、腦卒中等)為主，各社區開展的檢驗項目與其社區所常見的慢病相關。與心腦血管疾病相關的實驗室診斷標志物包括腦鈉肽、肌鈣蛋白、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶、同型半胱氨酸、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、總膽固醇、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、相關凝血項指標等標志物。與糖尿病相關的實驗室診斷標志物包括胰島素釋放試驗、C-肽釋放實驗、葡萄糖、糖化血紅蛋白等。與慢性腎病相關的實驗室診斷標志物包括肌酐、尿微量清蛋白、尿酸等標志物。與腫瘤相關的實驗室診斷標志物包括腫瘤發生部位相關的各項標志物以及腫瘤標志物等。

根據目前調查的各社區開展的相關檢驗項目，尋找相應的風險點，并討論其與慢病管理的關系以及應用。

2.1慢病相關實驗室診斷標志物檢驗前風險 檢驗前的風險點包括患者的生理病理狀態、飲食情況、標本采集、標本運輸以及標本處理等。患者的生理狀態不同會影響檢驗項目的結果，例如血清肌酐、血尿素氮、同型半胱氨酸、尿酸的水平可被年齡、性別、妊娠等生理因素影響；肌酸激酶及肌酸激酶同工酶還可被運動、種族差異等因素影響；患者的病理狀態也可影響相關標志物的檢測，例如高脂血癥的患者肌酐可出現假性變化；黃疸由于膽紅素的干擾，可影響尿酸的檢測水平。標本采集、標本運輸以及標本處理等可對標志物的檢測產生一定影響，例如含有銨鹽抗凝劑的標本可導致血尿素的假性偏高；肝素抗凝血漿標本的肌酐水平會高于血清樣本，利用酶法檢測肌酐時不能使用肝素鈉抗凝；在檢測尿酸時，同樣應用尿酸酶-過氧化物酶法檢測，血漿標本的水平會低于血清的水平。異常標本包括溶血標本、乳糜血等標本也可造成標志物水平的異常，例如肌酸激酶及肌酸激酶同工酶的檢測應絕對避免溶血標本[27]；乳糜血標本的肌酐水平明顯高于正常參考值等。造成異常標本的原因包括醫護人員采集標本方式不當、患者自身生理狀況、標本儲存運輸不當等多種原因造成。

因此為了規避風險，實驗室應與臨床保持良好的溝通，并且請相關檢驗人員對采集標本的醫護人員進行定期的標本采集知識的培訓，監督并考核相關的醫護人員，使臨床掌握各種項目檢測時所需標本類型、標本的儲存方式和處理方式，采取相關的預防措施以避免在采集、運輸過程中對標本產生影響，造成標本不合格率升高，導致患者的二次標本采集或標志物水平檢測不準確。

2.2慢病相關實驗室診斷標志物檢驗中風險 檢驗中的風險點包括標本檢測的方法學原理、方法學性能差異、檢測系統等。例如已知的肌酐的檢測方法有堿性苦味酸法、酶法、高效液相色譜法等多種方法[28]。堿性苦味酸的方法成本低，但是由于苦味酸法本身存在的缺陷：易受血中“假肌酐”(丙酮酸、膽紅素、乙酰乙酸鹽等)的干擾，包括患者服用頭孢甲氧霉素、頭孢唑啉、頭孢羥唑、酚磺乙胺、氟胞嘧啶等藥物會干擾苦味酸檢測方法[28]；酶法檢測肌酐是目前國際上的參考方法，優于苦味酸檢測方法，抗干擾能力相對較好，但仍存在一些問題，例如試劑的穩定性不高等，羥苯磺酸鈣(導升明、多貝斯、安多明)、酚磺乙胺對肌氨酸等藥物會干擾酶法檢測肌酐。肌酸激酶及肌酸激酶同工酶的檢測方法包括酶法、質量法、免疫印跡法、酶聯免疫法、色譜法等[29]，目前常用的自動生化分析儀常用的兩種肌酸激酶檢測法為質量法和酶法，但是由于酶法自身方法的缺陷，會造成肌酸激酶同工酶活性假性增高甚至活性高于肌酸激酶總活性[29]，而這種假陽性的結果需要通過其他實驗方法再次驗證。同時患者經過針灸和艾灸或服用核苷類似物、他汀類等藥物可影響肌酸激酶的水平[30]。尿酸的尿酸酶-過氧化物酶檢測法會因患者服用維生素C而降低；避孕藥、抗癲癇藥、胰島素、二甲雙胍、質子泵抑制劑等藥物可導致一過性血漿同型半胱氨酸升高。同時在檢測的過程中，除了標本本身以及方法的選擇上所存在的問題，實驗實驗室本身也可能存在風險，例如儀器的性能、規范操作以及所得出的檢測結果是否在質量控制范圍內等方面的問題。

實驗室診斷標志物的檢測方法、系統性能差異、患者服用的藥物均可能引起其不同程度的升高或降低。與臨床醫生密切地溝通以了解患者是否存在影響標志物水平的用藥、生理病理、飲食等情況，對患者的標本進行方法學上的選擇是十分必要的。且實驗室應通過國家的相關認證并且嚴格遵照實驗室標準操作程序(SOP)進行操作，按規定參加質量控制評價，優化實驗室的檢測流程，嚴格控制實驗室本身的檢測水平。準確的結果是臨床對慢病防治的準確指導。

2.3慢病相關實驗室診斷標志物檢驗后風險 檢驗后的風險點包括檢驗項目報告格式、數值單位以及危急值等。例如尿素為危急值項目，當檢測結果超過危急值時應及時復檢并與臨床溝通。但其危急值限的設定應考慮年齡、性別、種族、病種、檢驗方法等多種因素制定界限，單一的危急值限設定是不合理的。標志物報告的單位可能與儀器檢測時的單位有所不同，因此在實驗室(檢驗科)信息系統傳輸過程中有傳輸錯誤的風險。故而制定相應的實驗室報告制度，設置復審制度，能夠減少報告時可能發生的錯誤。

3 小 結

實驗室診斷標志物的檢測是慢病管理中重要的手段。實驗室與臨床的溝通是十分必要的，兩者相輔相成。實驗室診斷指標檢測時所存在的風險，可以直接影響到檢驗指標的解讀，造成臨床治療、用藥的不準確，導致患者、社會的醫療負擔加重。因此檢驗相關人員應對臨床相關醫護人員進行定期的培訓，加強臨床醫生對于檢驗指標的解讀。并且提高實驗室自身的檢測水平。臨床方面應對檢驗相關人員進行指導，通過臨床信息，設計相關的指標檢測方案。避免檢驗中風險的發生。

與臨床合作對社區居民、慢病高危人群等進行定期的宣講，能夠提高居民的預防治療意識，主動參與并且了解慢病的一些實驗室指標的解讀以及臨床上的常用的治療方案，可以有效地提高人群的認同感和參與感。在進行臨床咨詢時，也可主動提供相關的家族史、用藥史等信息，提高臨床以及實驗室的效率。更加方便臨床醫生對患者設計個性化、精準化的診療方案。

綜上所述，實驗室診斷指標的風險評估是十分必要的，加強與臨床的溝通與合作，提高實驗室檢測水平并提高檢測的準確率，能夠有效地改善慢病管理中的一些缺陷，促進我國慢病管理的水平的不斷提高。