2013-2017年ICU膿毒癥患者臨床特征及病原菌學分析*

張 林，陳仲祥

(1.重慶市公共衛生醫療救治中心平頂山院區重癥醫學科，重慶 400030；2.重慶市九龍坡區人民醫院中心ICU，重慶 400080)

膿毒癥是指因感染而引起宿主反應失調進而導致危及生命的器官功能障礙[1]。全球每年患膿毒癥的患者超過數百萬人，盡管近年來對膿毒癥的研究不斷深入，抗感染治療和器官功能支持治療技術取得了長足的進步，然而膿毒癥和膿毒性休克的病死率仍然超過四分之一[1-2]，尤其在重癥監護病房(ICU)病死率可能更高[3-4]。在膿毒癥發病的最初幾小時內進行早期識別和適當干預可顯著改善膿毒癥患者的預后，膿毒癥處理國際指南2012、2016年版更新中均推薦在識別膿毒癥1 h內盡快經驗性靜脈使用1種或幾種廣譜抗菌藥物聯合治療，以覆蓋所有可能的病原體[1,5]。本研究對ICU膿毒癥患者感染病原菌分布與耐藥情況及臨床資料進行回顧性分析，為早期經驗性用藥及合理干預救治提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2017年12月重慶市公共衛生醫療救治中心和重慶市九龍坡區人民醫院共256例膿毒癥患者的病例資料。入選病例均符合《2012年國際膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》或《2016年國際膿毒癥和膿毒性休克處理國際指南》制定的診斷標準[1,5]。

1.2方法 設計臨床病例觀察表，分析患者臨床及實驗室指標，包括以下內容：(1)年齡、性別、基礎疾病、侵入性操作、感染部位及抗菌藥物使用情況等臨床資料；(2)血常規、C反應蛋白、降鈣素原、血乳酸及肝腎功能等血液生化指標；(3)可疑感染部位如血液、痰液、尿液、分泌物等樣本病原微生物學培養及藥敏結果，同一患者相同部位重復培養病原菌僅統計首次分離株，不同標本類型檢出同一病原菌分別統計。

1.3統計學處理 病原菌分布及耐藥情況使用 WHONET5.6 軟件進行數據分析。血乳酸、降鈣素原及C反應蛋白等計量資料組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，性別、靜脈置管、機械通氣及留置導尿管等計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 概率法，以SPSS17.0統計軟件進行數據分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料比較 本研究共篩選得到256例符合診斷標準的膿毒癥患者，其中男153例，女103例，年齡28～86歲，平均(62.3±8.7)歲。256例患者死亡83例(32.4%)。按患者預后分為死亡組和存活組，對兩組患者臨床基本資料及血生化實驗室指標進行比較，結果見表1。結果顯示，死亡組患者的年齡、血乳酸、降鈣素原三項指標均顯著高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)；而住院時間、機械通氣等侵襲性操作及其他實驗室指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。256例膿毒癥患者原發感染部位以肺部感染為主，占57.8%(148例)，腹腔占11.7%(30例)，泌尿系占12.5%(32例)，皮膚創面占5.5%(14例)，其他及感染部位不明占12.5%(32例)。

表1 ICU膿毒癥患者臨床資料比較

2.2病原學培養結果 從256例膿毒癥患者送檢的各類樣本中共分離出268株病原菌，其中有44例未分離到病原菌，212例患者從送檢樣本中分離到1種或2種病原菌。268株病原菌中革蘭陰性菌166株(61.9%)，革蘭陽性菌67株(25.0%)，真菌35株(13.1%)。分離率前5位的病原菌主要有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，見表2。檢出病原菌標本來源分布：痰液及肺泡灌洗液148株(55.2%)、尿液34株(12.7%)、血液30株(11.2%)、腹腔液29株(10.8%)、創面分泌物15(5.6%)，其他樣本12例(4.5%)。

2.3主要病原菌耐藥情況

2.3.1常見革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥性 大腸埃希菌對頭孢吡肟、阿米卡星及加酶抑制劑復合藥阿莫西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均低于15.0%，對亞胺培南、頭孢替坦和呋喃妥因全部敏感。肺炎克雷伯菌對頭孢類、氨基糖苷類及喹諾酮類等多數常用抗菌藥物較為敏感，耐藥率多在30.0%以下，發現1株碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株。 銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率為39.0%，而對其余抗菌藥物的耐藥率均較低(2.4%～22.0%)。鮑曼不動桿菌耐藥情況較為嚴重，對大多數抗菌藥物耐藥率均在87.0%以上，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為17.4%。見表3、4。

表2 ICU膿毒癥患者感染病原菌分布(%)

表3 ICU膿毒癥患者常見腸桿菌科細菌的耐藥性(%)

注：-表示該細菌對該種抗菌藥物天然耐藥

表4 ICU膿毒癥患者檢出常見非發酵菌的耐藥性(%)

注：-表示該細菌對該種抗菌藥物天然耐藥

2.3.2常見革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥性 金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺全部敏感，對呋喃妥因和莫西沙星耐藥率較低，分別為3.0%和15.2%，但對紅霉素、環丙沙星、慶大霉素及青霉素G的耐藥率高達60.6%～97.0%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為36.4%。凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率普遍較高，但對莫西沙星較為敏感，耐藥率16.7%，未發現對萬古霉素、利奈唑胺和呋喃妥因耐藥菌株。見表5。

表5 ICU膿毒癥患者檢出常見革蘭陽性球菌的耐藥性(%)

3 討 論

膿毒癥和膿毒性休克是ICU危重患者死亡的重要原因之一。有研究顯示對于膿毒癥或膿毒性休克，抗菌藥物給藥每延遲1 h都會增加病死率、延長住院時間，增加急性腎損傷等的風險[1]。國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南舊版及新版均強調及時恰當使用抗菌藥物，主張初始經驗性治療應廣覆蓋所有可能的病原，待明確病原或臨床好轉趨勢后及時降階梯、縮窄抗菌譜[1,5]。因此，積極了解醫院或本地區膿毒癥患者的病原菌分布及耐藥情況對于初始經驗性治療具有重要意義。

本研究對筆者醫院近5年ICU收治的膿毒癥患者病原學資料進行回顧性分析，統計結果顯示，感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主(61.9%)，與陳珍等[6]報道的59.19%結果相近，低于周生虎等[7]報道的71.1%。本研究資料分離率前5位的病原菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，病原菌分布與徐華等[4]的報道基本一致。非洲加納AKU 等[8]報道，在新生兒ICU中，新生兒膿毒癥分離病原菌69%為革蘭陽性菌，其中以表皮葡萄球菌最為多見。殷娜等[9]報道外科ICU腹腔感染相關膿毒癥患者屎腸球菌分離率高達13.2%，而金黃色葡萄球菌僅1.3%，與本研究和周生虎等[7]的研究結果差異較大，提示不同人群、不同感染來源的患者其病原菌分布也有較大差異，臨床在經驗性用藥時應當注意。本研究資料還顯示，膿毒癥患者原發感染部位以肺部感染為主，檢出病原菌也主要來源于痰和肺泡灌洗液，與祖建等[3]、陳珍等[6]報道結果相近，而與徐華等[4]報道結果差異較大，這可能與本研究ICU收治患者基礎疾病以呼吸和心血管疾病為主有關。同時，ICU患者通常較為危重，咳嗽和吞咽反射能力較差，氣道分泌物排出困難，接受氣管插管、機械通氣患者其呼吸道屏障被破壞、氣道上皮損傷等因素也導致呼吸道感染比例較高。

本研究藥敏結果顯示大腸埃希菌等腸桿菌科細菌對頭孢曲松、復方磺胺甲噁唑、氨芐西林/舒巴坦等耐藥率較高，而對頭孢吡肟、阿米卡星、碳青霉烯類及哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制劑復合藥的耐藥率較低。銅綠假單胞菌對除亞胺培南以外的大多數抗菌藥物的耐藥率相對較低[6,10]，但鮑曼不動桿菌多重耐藥情況較為嚴重，對除頭孢哌酮/舒巴坦外的大多數抗菌藥物耐藥率均較高，與匡紅等[11]的報道結果基本一致。徐華等[4]報道金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌等病原菌感染與膿毒癥患者預后無相關性，但鮑曼不動桿菌卻與患者預后顯著相關，因此臨床應重視鮑曼不動桿菌引起的膿毒癥的抗菌藥物治療。本研究結果提示，碳青霉烯類抗菌藥物對于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌性膿毒癥有較好的敏感性，頭孢哌酮/舒巴坦對于包括鮑曼不動桿菌等非發酵菌在內的革蘭陰性桿菌有相對更好的抗菌活性，因此，頭孢哌酮/舒巴坦可考慮作為初始經驗首選用藥。也有研究報道指出替加環素對鮑曼不動桿菌耐藥率較低，與其他抗菌藥物聯合應用可以很好地發揮協同抗菌作用[6]。本研究結果顯示，對金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌，青霉素、紅霉素、慶大霉素及環丙沙星等耐藥性很高，但萬古霉素、利奈唑胺及莫西沙星卻有很好的抗菌活性。

有研究顯示實驗室檢測指標血清乳酸及降鈣素原水平是影響膿毒癥預后的獨立危險因素，能反映膿毒癥患者病情的嚴重程度及評價后續治療效果[12-14]。膿毒癥死亡組與存活組患者相關臨床資料及實驗室血生化指標比較，發現死亡組患者年齡、血清乳酸及降鈣素原均顯著高于存活組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；而ICU住院時間、侵入性操作、血常規白細胞和血小板計數、CRP及肝腎功能等指標兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，與徐華等[4]報道結果相一致。因此，對于膿毒癥患者臨床應重視并積極監測血清乳酸及降鈣素原水平等實驗室指標。

4 結 論

膿毒癥患者病情危重，病死率高，應在識別膿毒癥早期盡快經驗性使用廣覆蓋抗菌藥物[15]。本研究ICU膿毒癥患者感染病原菌以革蘭陰性菌為主，鮑曼不動桿菌多重耐藥情況較為嚴重，臨床可首選以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎的2種或3種藥物聯合方案進行早期初始經驗性抗感染治療，待獲得病原菌及藥敏結果時再進行降階梯窄譜抗感染治療。