凝血相關指標對慢性阻塞性肺疾病急性加重期繼發肺動脈高壓的意義

康俊輝

(襄陽市第一人民醫院檢驗科,湖北襄陽 441000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)發病機制尚不明確，多認為與氣道炎性反應密切相關，其病死率較高[1]。臨床上AECOPD多出現凝血功能障礙，增加肺血管微血栓栓塞發生風險，促使肺動脈高壓(PH)出現，加重病情[2-3]。PH為AECOPD的一種嚴重并發癥，被認為是該疾病發展至肺源性心臟病的重要步驟，與患者預后密切相關[4]。因此，早期診治PH對AECOPD預后改善至關重要。AECOPD合并PH患者的長期慢性缺氧狀態會導致代償性骨髓紅細胞過度增生，致使血液黏度增大，伴血管內皮損傷，最終凝血系統、纖溶系統失衡，表現出高凝、血栓前狀態。關于AECOPD合并PH患者凝血或纖溶系統的指標變化已受到臨床研究者的高度關注。本研究主要分析了AECOPD患者凝血相關指標的變化及其與PH的關系，旨在為疾病臨床診治、預后改善提供重要參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年1月至2017年1月收治的AECOPD患者124例(AECOPD組)為研究對象，男75例，女49例；年齡52～86歲，平均(70.00±2.61)歲。另外，選取選取同期體檢健康者50例作為對照組，男30例，女20例；年齡52～80，平均(70.03±3.75)歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)均符合AECOPD相關診斷標準[5]，且經臨床癥狀、X線胸片、肺功能等綜合檢查確診；(2)近期(1個月內)無抗凝藥物干預史；(3)均配合完成相關檢查；(4)相關資料完整。排除標準：(1)肝腎功能嚴重障礙；(2)惡性腫瘤、原發性PH；(3)血栓栓塞性疾病等患者；(4)血液病等可能影響機體凝血功能相關疾病；(5)合并嚴重呼吸衰竭者；(6)相關資料不全者。

1.3方法

1.3.1凝血相關指標測定 AECOPD患者入院第2天，對照組人群體檢當日均空腹抽取肘靜脈血5 mL，置入含有3.8%枸緣酸鈉0.2 mL的抗凝試管中混合均勻，以3 000 r/min轉速離心，離心10 min，血漿分離后保存在冰箱中待測，120 min內完成。通過自動血凝儀測定凝血4項指標——凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)；經由免疫比濁法測定血漿D-二聚體水平。正常參考值：PT 11～14 s；TT 12～16 s；APTT 25～37 s；FIB 2～4 g/L；D-二聚體<200 μg/L。

1.3.2肺動脈收縮壓(PASP)測定 AECOPD患者入院第2天通過超聲心動圖檢測，根據檢查結果將患者分為正常組(PASP≤30 mm Hg)、輕度(PASP為>30～50 mm Hg)、中度(PASP為>50～70 mm Hg)及重度PH(PASP>70 mm Hg)組，對各組凝血相關指標分析，并觀察統計各組預后(病死率)。

2 結 果

2.1AECOPD凝血相關指標情況 AECOPD組APTT較對照組延長，FIB、D-二聚體水平較對照組高，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組PT、TT比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組凝血相關指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2根據PASP測定及分組 124例AECOPD患者中肺動脈壓力正常40例(正常組)，輕度PH有30例(輕度PH組)，中度PH有29例(中度PH組)，重度PH有25例(重度PH組)。4組患者性別、年齡、病程相匹配，有可比性，見表2。

2.3PH不同程度患者凝血相關指標情況 AECOPD合并不同程度PH患者PT、TT、APTT比較,差異均無統計學意義(P>0.05)，而FIB、D-二聚體水平比較差異有統計學意義(P<0.05)；中度、重度PH組患者FIB、D-二聚體水平均高于正常組和輕度PH組(P<0.05)；重度PH組患者D-二聚體水平高于中度PH組(P<0.05)。見表3。

2.4PH不同程度患者預后情況 AECOPD合并不同程度PH患者病死率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；中度、重度PH組病死率高于正常組(P<0.05)；重度PH組病死率高于輕度PH組(P<0.05)。見表4。

表2 4組AECOPD患者基線資料比較

表3 AECOPD合并不同程度PH患者凝血相關指標比較

注：與正常組比較,*P<0.05；與輕度PH組比較,#P<0.05；與中度PH組比較,△P<0.05

表4 AECOPD合并不同程度PH患者預后比較[n(%)]

注：與正常組比較,*P<0.05；與輕度PH組比較,#P<0.05

3 討 論

AECOPD發病急且進展快，患者多需長時間臥床，致使靜脈回流異常，增加靜脈血栓栓塞發生風險。同時AECOPD氣道炎性反應、肺功能降低等導致機體長時間缺氧，致使紅細胞計數上升，血液黏度增加，加上感染的影響[6-7]，易損傷血管內皮細胞，造成凝血、纖溶系統異常，進而導致機體高凝，進一步促進肺血栓栓塞發生，導致患者死亡[8-9]。為此，加強AECOPD患者凝血功能監測至關重要。

臨床常通過凝血四項指標評價機體凝血功能，其中PT主要用于反映外源性凝血功能，FIB缺乏時PT延長，而血液高凝、血栓形成時PT縮短；TT指的是FIB轉變成纖維蛋白所需時間，能反映血漿FIB水平及肝素樣物質水平，血漿FIB水平上升、肝素樣物質減少時TT縮短，反之則延長，通常大于3 s為TT延長；APTT能反映內源性凝血功能，血液高凝、血栓形成時APTT縮短；FIB主要由肝臟分泌而成，血漿中其水平相比其他凝血蛋白高，在凝血過程中發揮重要作用。另外，D-二聚體反映凝血、纖溶系統功能的敏感度高，主要由交聯纖維蛋白(纖溶酶作用)產生，被認為是評價血液高凝、血栓形成的重要標志性指標之一。

本研究顯示，相較于健康人群，AECOPD患者APTT延長，FIB、D-二聚體水平升高，與陳昌枝等[10]的研究結果相符，而PT、TT比較無明顯差異，與譚江峽[11]的研究結果不相符，這可能與AECOPD患者嚴重程度不同、檢測水平不同等有關。但在FIB、D-二聚體方面的結果一致，提示FIB、D-二聚體比PT、TT在反映機體凝血狀態方面的敏感度更高。因此，筆者推斷AECOPD患者可能存在血液高凝，這可能與AECOPD患者長時間臥床、長期缺氧、感染等致使血液黏度增加、清除血漿凝血因子能力減弱、纖溶酶增加等有關。

有研究發現，AECOPD并發PH主要由疾病血栓前狀態致使肺微小動脈血栓形成引起[12]，表現為D-二聚體水平明顯上升，血氣指標異常。本研究顯示，AECOPD合并不同程度PH患者PT、TT、APTT比較無明顯差異，而在FIB、D-二聚體水平方面差異明顯，與金叢等[13]研究結果相符。提示PT、TT、APTT難以反映AECOPD患者的血栓前狀態，而中、重度PH患者FIB、D-二聚體水平明顯高于健康人群和輕度PH患者，可見FIB、D-二聚體可用于反映機體血栓前狀態，AECOPD合并PH患者可能處于血液高凝狀態。分析其原因：AECOPD合并HP后機體凝血酶水平進一步增高，從而激活機體凝血系統，進而導致機體高凝，促肺小動脈血栓形成[14]，FIB、D-二聚體水平異常升高。另外，本研究還發現，合并PH是導致AECOPD患者死亡的高危因素。相較于肺動脈壓正常患者，合并中、重度PH患者病死率明顯更高，而且重度PH患者病死率比輕度PH高，與萬自芬等[15]的研究結果基本相符。

4 結 論

AECOPD患者多出現血栓前狀態，而PH是導致患者死亡的主要原因之一。因此，加強FIB、D-二聚體等相關凝血指標檢測對AECOPD及其合并PH的診斷、治療及預后評估有重要意義。