自制經肛單孔多通道裝置在經肛門微創手術治療低位直腸神經內分泌腫瘤中的應用

陳 超，劉天舟，李金秋，劉晶晶，唐小歡，劉遠達，朱甲明

(吉林大學第二醫院，吉林 長春，130041)

神經內分泌腫瘤是一組起源于肽能神經元與神經內分泌細胞的腫瘤。直腸的神經內分泌腫瘤發病率占全部胃腸道的55.7%，高居胃腸道神經內分泌腫瘤的第一位[1]。按腫瘤惡性程度可分為G1、G2、G3期，其中G3為神經內分泌癌。直腸神經內分泌腫瘤早期癥狀不明顯，臨床少見，診斷較困難。手術完整切除腫瘤是目前唯一能根治直腸神經內分泌腫瘤的手段，根據腫瘤的分期不同，其常用術式包括內鏡下切除術、經肛門局部切除術、經腹會陰聯合切除術等[2]。對于G1～G2期的直腸神經內分泌腫瘤，NCCN指南更推薦前兩者。經肛門微創手術(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)是借助一次性多通道套管及常規腹腔鏡設備的經肛門手術平臺，采用“由下而上”的操作路徑，實現直腸腫瘤切除的微創手術；于2010年由美國Atallah團隊率先報道[3]，國內亦有相關手術開展及推廣的報道[4-5]，近年更是被較多地應用于經肛全直腸系膜切除術中，為中低位直腸癌患者提高了保肛的幾率[6]。與傳統經肛門內鏡下微創手術相比，TAMIS以軟性單孔多通道設備替換特制的硬性直腸鏡，并聯合使用常規腹腔鏡器械及標準氣腹裝置，保留了腹腔鏡及內鏡技術的優點，并且設備費用更低，學習曲線更短，肛門括約肌損傷風險更小，可以說TAMIS是單孔腹腔鏡與經肛門內鏡下微創手術的結合[7]。目前TAMIS已應用于直腸良性腫瘤的手術治療中，并取得了較好的治療效果，具有微創化等優勢[8-9]。然而目前常用的單孔腹腔鏡通道多為價格昂貴的一次性醫療產品，如 SILSTMPort、GelPOINT Path 等，給患者造成不小的經濟負擔。本文回顧分析2016年7月至2017年12月吉林大學第二醫院胃腸營養及疝外科采用自制經肛單孔多通道裝置施行TAMIS治療的5例直腸神經內分泌腫瘤患者的臨床資料，為自制單孔多通道裝置的臨床選擇提供參考，亦為臨床TAMIS提供簡單易行、節約成本的手術器械。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年7月至2017年12月吉林大學第二醫院胃腸營養及疝外科收治的5例直腸神經內分泌腫瘤患者的臨床資料，其中男3例，女2例；42～68歲，平均(51.3±10.5)歲；腫瘤距肛緣 45～69 mm，平均(50.1±4.2)mm；腫瘤直徑8.3～15.9 mm，平均(12.4±1.5)mm。 診斷標準：經術前及術后病理資料證實為神經內分泌腫瘤(G1、G2期)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)術前經結腸鏡病理活

圖1 自制經肛單孔多通道裝置

2 結 果

5例均順利完成手術，術中術野清晰、穩定，無漏氣，無意外情況發生，術后病理報告均提示切緣(包括環周、垂直)陰性。中位手術時間55(40～75)min，術中中位失血量38(22～105)mL，術后中位檢確診為直腸神經內分泌腫瘤(分級為G1、G2)；(2)術前經盆腔磁共振成像、直腸腔內超聲確診腫瘤分期為T1～T3；(3)腫瘤距肛緣5～7 cm，且腫瘤直徑≤2 cm。排除標準：(1)術前CT提示有遠處臟器轉移；(2)腫瘤直徑＞2 cm；(3)腫瘤分級G3；(4)合并嚴重心、腦、肺、肝、腎疾病不能耐受手術；(5)T4以上腫瘤。

1.3 自制經肛單孔多通道裝置的制作 常規無菌腹部切口保護套(型號F6)、50 mL無菌注射器，去除針芯，手術剪剪去針筒頭尾兩側，形成一圓柱形中空管，管長4～5 cm。將切口保護套延展至最長，內環側穿過注射器并折回，另一頭(外環)與多通道(手套、Trocar)相連，捆扎并打結使之固定牢固，形成一自制經肛單孔多通道裝置，見圖1。以上操作均在無菌條件下進行。

1.4 手術方法 術前常規腸道準備。(1)麻醉與體位：均采用全麻插管，根據術前檢查確定的腫瘤位置選擇手術體位，以確保腫瘤位于術野下方。如果腫瘤位于直腸前壁，建議采用折刀位；如果腫瘤位于直腸后壁，取膀胱結石位；如腫瘤位于直腸側壁，可調整手術床的傾斜度，以獲得最佳視野。(2)手術操作：術野常規消毒，鋪無菌單，以肛門牽開器擴肛并固定，肛門區再次消毒，經肛門置入自制經肛單孔多通道裝置(圖2)，再次用碘伏水沖洗直腸肛管。必要時將切口保護套外環處與肛周皮膚縫合固定，置入腹腔鏡。連接各種線路后向直腸腔內注入CO2，壓力維持在10～12 mmHg。距腫瘤5～10 mm以電刀標記環周邊緣，電切與電凝結合切開黏膜層、黏膜下層、固有肌層，同時自制氣壓恒定裝置，以減少術中因氣腹機充氣波動引起的干擾，達到全層切除，保證腫瘤水平、垂直邊緣完整性，同時注意保護周圍正常組織(如陰道后壁、前列腺、精囊腺、直腸系膜等)。止血后于腔內手工縫合關閉創口。手術標本經肛門取出。術后送常規病理學檢查，確定腫瘤分期。住院5(4～7)d。術后發生1例發熱，經對癥治療后治愈；未出現肛門括約肌功能異常。術后隨訪12個月，無局部復發病例，無排便困難、直腸狹窄發生。

圖2 經肛門置入自制經肛單孔多通道裝置

3 討 論

神經內分泌腫瘤是相對少見的腫瘤，其生物學行為復雜，具有低度惡性，小部分可侵襲性生長甚至轉移。早期直腸神經內分泌腫瘤通常因為無特異性癥狀而不易被發現，多數患者可因排便次數或性狀改變、腹瀉、血便等癥狀就診而行腸鏡檢查，從而發現病灶[10]。超聲內鏡作為一種將內鏡技術與實時超聲顯像結合的檢查技術，可很好地顯示腸壁層次、病灶大小、血供等，對直腸神經內分泌腫瘤的診斷及后續治療有一定指導意義。然而超聲內鏡探頭顯像范圍有限，對有效范圍外的淋巴結無法評估，且因為無法顯示直腸系膜，不能判斷可疑淋巴結是否位于直腸系膜內，常需全腹MRI聯合評估，以明確淋巴結有無轉移，從而具有一定的局限性[11]。

根據最新的2019年NCCN神經內分泌腫瘤診療指南，當病灶發生于直腸時，如直徑≤2 cm，推薦經肛或內鏡切除，如果直徑＞2 cm，則推薦低位前切除或經腹切除，這與我們的手術原則一致。尤其術前超聲內鏡確定腫物位于固有肌層時，內鏡下切除難度較大，無法確保腫瘤全層切除及切緣陰性，同時創面處理困難，不易在內鏡下縫合關閉。而常規腹腔鏡腸段切除創傷較大，術后發生并發癥的風險大大增加，因此G1、G2期直腸神經內分泌腫瘤侵及直腸固有肌層時，建議經肛手術切除。

我們自制的經肛單孔多通道裝置應用于TAMIS平臺效果較好，手術均順利完成，未影響手術操作視野，無漏氣、意外情況發生，術后病理報告均提示切緣(包括環周、垂直)陰性，術后亦較少發生并發癥，表明此裝置具有一定的臨床可行性。傳統TAMIS平臺可能滿足直腸神經內分泌腫瘤的經肛局部切緣要求，達到腫瘤學根治的要求，但其造價較高，從經濟學范圍考慮其臨床應用相對受限。而我們自制的經肛單孔多通道裝置利用常規手術室備品，通過簡單的制作過程，同樣可達到相同的手術效果，很適合在廣大基層醫院開展。

除直腸神經內分泌腫瘤可應用于TAMIS，部分直腸良性腫瘤也可利用TAMIS完成腫瘤的切除[8-9]，同樣可取得較好的治療效果。部分病灶無需切除直腸肌層，手術難度較直腸神經內分泌腫瘤小，適合更微創的內鏡下黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術，而對于內鏡水平受限的基層醫院，可應用自制經肛單孔多通道裝置，是外科醫生的好幫手。

但自制經肛單孔多通道裝置的良好應用也需要注意一些問題。(1)術野產生大量煙霧時，一旦開啟吸引器，雖然能及時抽吸出術野的煙霧，但術野也會瞬間塌陷，影響操作，增加誤傷的風險。我們采用低流量、間斷吸引，保證手術視野的清晰、穩定。(2)對于離肛緣稍遠的腫物，腹腔鏡與電鉤、操作鉗等器械容易互相觸碰干擾，使上端直腸的術野變得狹窄，難以操作。這也是單孔腔鏡常見的不足之一。Hayashi等[12]曾使用推結器或倒刺縫線等特殊設備進行打結，以克服以上不足，但此類設備并未在國內普及，其具體功效尚待研究。(3)對于齒狀線附近的超低位直腸腫瘤，因經肛單孔的底座長度(4～5 cm)限制，無法應用。這部分患者多可通過環狀拉出，如Lone Star牽開器等直視下操作，從而達到切緣陰性的根本原則。

綜上所述，本研究中應用自制經肛單孔多通道裝置并未影響手術效果，也未影響術后患者的恢復，并且造價低廉，取材方便，簡單易制，借助TAMIS平臺，還可應用于中低位直腸的良性腫瘤，包括息肉、間質瘤、平滑肌瘤、纖維瘤的切除，雖然存在一些技術不足，但仍具有一定的臨床應用前景，適合在基層醫院開展與應用。