腹腔鏡輔助經肛全直腸系膜切除術在低位直腸癌根治術中的臨床應用

張 陳，魏 健，楊玉輝，付召君，馮會和，田曉軍，王鄧超

(自貢市第四人民醫院，四川 自貢，643000)

隨著環境及飲食結構等因素的變化，我國直腸癌發病率不斷上升，且低位直腸癌的比例大于70%[1]，因此，低位直腸癌的治療面臨更高的要求。手術是直腸癌的主要治療方式，但傳統腹腔鏡下操作，遠端直腸離斷時因盆腔空間狹小有時操作較困難，甚至不能確切保證足夠切緣，且腹部需輔助切口。目前經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME)具有優勢，根據有無腹腔鏡輔助，TaTME可分為完全 TaTME與腹腔鏡輔助TaTME，后者又稱為經腹經肛TME或雜交TaTME。這種腹腔鏡輔助的TaTME腹部無輔助切口，拖出后直視下離斷直腸，還能保證足夠的手術切緣[2]。Chen等2013年收集20例腹腔鏡輔助經肛拖出式直腸癌手術資料，明確此手術是安全、有效的[3-4]。2016年10月至2017年12月我科為21例低位直腸癌患者行腹腔鏡輔助TaTME，現分析其臨床價值，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：(1)腫瘤 TNM 分期：T1～2N0～1M0，T3期腫瘤不超過直腸周徑1/2周，患者本人及家屬強烈要求手術并拒絕行新輔助放化療；(2)低位直腸癌(術前病理確診直腸癌，腫瘤距齒狀線≤5.0 cm)；(3)能耐受腹腔鏡手術；(4)同意參與本研究。排除標準：(1)術前檢查提示腫瘤超過直腸腔周徑1/2，侵犯直腸周圍組織或系膜血管；(2)腫瘤有梗阻、穿孔、出血等；(3)術前檢查存在腹腔鏡手術禁忌證，如開腹手術史；(4)復發性直腸癌；(5)術前行新輔助放化療；2016年10月至2017年12月共納入21例患者，其中男14例，女7例；平均(51.61±3.87)歲，術前常規行腸鏡與病理檢查，癌腫距肛門4～5 cm，病理檢查均為腺癌，術前TNM分期Ⅰ期4例、Ⅱ期9例、Ⅲ期8例。

1.2 手術方法 全麻氣管插管下行腹腔鏡手術，經腹組：患者取截石位、頭低腳高右傾位，采用5孔法施術，臍下建立1 cm觀察孔，分別于右側腹、右下腹、左側腹、左下腹做0.5 cm、1.0 cm、1.0 cm、0.5 cm 操作孔；如為女性，需懸吊子宮，以三葉鉗協助顯露，術中先進行腸系膜根部血管解剖，分離出腸系膜下動、靜脈，以合成夾、鈦夾分別夾閉后切斷，兩組均游離松解脾曲。用超聲刀分離直腸全系膜與直腸后間隙，直至直腸全系膜游離；經肛組：可同時進行。采用TAMIS-TME平臺技術，患者取截石位，消毒肛門，擴肛后置入固定器，先在直視下行全層環形肛門內外括約肌間切除術，全層荷包縫合，將國產康威單孔通道置入肛管，縫合固定，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg，使用5 mm 30度腹腔鏡，提起荷包縫合的線尾，于縫線下方0.5～1 cm處用電鉤銳性分離骶前間隙，再向側方分離，側韌帶緊貼直腸系膜切斷，最后分離直腸前壁，分離到達腹膜返折水平后與經腹組的分離相延續，去除單孔通道。換成Lone Star牽開器支撐，將游離的直腸、乙狀結腸拉出肛門外，距腫瘤10～15 cm處切斷直腸或部分乙狀結腸，移去標本。沖洗盆腔，近端結腸消毒后置入康迪公司28.5 mm吻合器釘座荷包縫合，備吻合使用，直腸殘端于肛門處以可吸收縫線行荷包縫合，術區再次沖洗消毒后，自肛門放入吻合器，旋出連接桿，連接釘座后檢查無扭轉，擊發完成吻合。手術過程見圖1～圖6。

圖1 經肛選點并切開

圖2 直腸前壁的分離

圖3 直腸后壁的分離

圖4 近端安置釘座后

圖5 經肛門吻合

圖6 吻合后吻合口的情況

1.3 觀察指標 (1)手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數量；(2)術后住院時間；(3)并發癥：術后外周靜脈血栓、切口感染、肺部感染、吻合口漏、腸梗阻等。

2 結 果

21例手術均順利完成，其中Ⅲ期中2例術中發現有不全性腸梗阻伴少許糞便潴留，腸管有較重充血水腫，行末段回腸雙腔預防性造瘺術，余者均行一期吻合，術中出血量60～120 mL，手術時間110～180 min，切除標本遠端切緣≥2 cm，環周切緣陰性；術后發生1例吻合口漏、1例肺部感染。病理類型：低分化腺癌3例，中分化腺癌8例，高分化腺癌10例。TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期9例，Ⅲ期8例。術后8～12 d出院。

3 討 論

隨著微創技術的不斷發展進步，腹腔鏡直腸癌手術得到廣泛開展[5]，其優勢體現在：(1)腹腔鏡圖像的放大作用使解剖結構辨認更清晰、操作入路更準確、盆腔植物神經叢更好地識別與保護，腔鏡手術器械的使用也具有較大幫助。文獻表明，腹腔鏡結直腸癌手術符合腫瘤根治的原則[6]。在傳統腹腔鏡手術下使用內鏡閉合器切斷遠端直腸，會存在因患者盆腔狹窄、超低位切除時操作困難的問題[7]。在腹腔鏡下行腸系膜游離，經肛拖出的術式，更容易進行直腸切除閉合與超低位吻合。解決了因盆腔狹窄導致的手術操作困難，并且拖出后直視下操作，更能保證腫瘤切緣的陰性，提高了腫瘤切除率[8]。(2)在低位、超低位直腸癌保肛手術中，腔鏡下游離可達更低水平，更好地提高了保肛幾率[9-10]。但部分患者如采用傳統腹腔鏡下直腸前切除術，如腫瘤位于低位，術中不能使用內鏡閉合器切斷遠端直腸，則需于下腹部做5～6 cm輔助小切口，進一步施術。

腹腔鏡輔助TaTME的手術優勢：(1)腔鏡下游離好預切除的直腸癌根治標本，經肛門做荷包縫合后收緊縫線，于縫線下方經肛門環形切斷直腸，切除標本后對端全層吻合。此法適于低位直腸癌，直視下吻合，顯露清晰，縫合效果確切，避免了傳統方式在盆腔內吻合時操作空間小、操作顯露不佳、術后吻合口漏發生率高的不足。本組21例僅1例發生吻合口漏。超低保肛手術時拖出式吻合優勢更明顯，當吻合口在齒狀線附近時，拖出式吻合能確保吻合完整、均勻，且更容易加強縫合；而傳統腹腔鏡下直腸前切除術，直腸下端由于過于靠近齒狀線，游離往往不充分，吻合時容易發生吻合環不完整，或出現吻合薄弱區，直接導致術后吻合口漏的發生。(2)鏡下使用經肛門拖出吻合術，符合經自然孔道內鏡外科手術的概念，手術標本經自然孔道——肛門取出，腹部無輔助切口，手術創傷相對更小、美容效果更好、康復更快，也可使患者盡快地接受放化療，以提高術后生存率。(3)傳統腔鏡下直腸前切除術做輔助切口時，由于氣腹消失與重新建立，輔助切口及穿刺切口容易使腫瘤細胞種植轉移，而經肛門拖出式吻合則不存在。(4)經過肛門將腸管及腫瘤拖出式手術可更明確癌灶下緣位置，充分保證腫瘤遠端切緣與環周切緣，必要時術中冰凍病理檢查確認切緣陰性，更好地解決遠端切緣癌殘留的問題，得到高質量的組織標本，提供更準確的病理分期。(5)腹腔鏡輔助的TaTME可更好地區分解剖層次，保護盆腔神經叢與肛門括約肌，吻合過程中不會損傷肛門括約肌，提高了手術的安全性，更增加了保肛幾率，且術后功能相對較好，生活質量更高。(6)腹腔鏡輔助的TaTME，遠端直腸無需使用切割閉合器，而傳統腔鏡下直腸前切除術在狹窄骨盆內通常會使用兩個或多個切割閉合釘，前者明顯節約住院費用。(7)腹腔鏡輔助的TaTME可由兩組人員經腹、經肛上下同時手術，明顯縮短了手術時間。

腹腔鏡輔助TaTME的不足包括：(1)有學者提出經肛門拖出標本會使腫瘤污染遠端直腸殘端及肛管，增加術后吻合口附近的復發率。我們采取了以下措施：①對腫瘤段腸管，我們放置腔鏡保護套防止癌細胞脫落，并常規使用稀釋的碘伏、溫鹽水沖洗吻合口腸段，以減少術后種植轉移的發生率。②對腫瘤瘤體超過腸管周徑，不易拖出者，我們選擇下腹部切口切除標本。(2)因本組僅有21例患者，且隨訪時間較短，近期復發率及存活率較好，遠期效果需延長隨訪時間，且增加病例數量，才能提供更多、更確切的結論。(3)腹腔鏡輔助TaTME對初學者難度較大，具有較長的學習曲線。

我們認為，腹腔鏡輔助的TaTME治療低位直腸癌，具有創傷小、美容效果好、保肛率高的優點，因為不使用腔內切割縫合器，可減少費用，并且安全可行，值得推廣應用。