多層螺旋CT血管成像在腹腔鏡右半結腸手術中的應用價值

李 賀，李 雷，于 超，鄒 靜

(濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東 煙臺，2641000)

近年，我國大腸癌的發病率逐年升高，已上升至惡性腫瘤的第二位，其中右半結腸癌占15%～18%[1]。自1991年Jacobs等開展了首例腹腔鏡結腸手術以來，腹腔鏡手術已逐漸取代傳統開腹手術。腹腔鏡右半結腸手術主要有中間入路與外側入路兩種方式[2]，其中中間入路可解剖胃結腸干及其屬支，避免不同解剖變異造成的誤損傷或出血，可由內而外進行結腸系膜的游離，能快速、準確地進入Toldt間隙及胰腺十二指腸前筋膜間隙，同時可充分利用側腹膜、胃結腸韌帶的牽拉作用，便于手術區域組織的顯露與操作[3-5]，因此從腫瘤分期情況、淋巴結清掃率、無瘤原則方面考慮，中間入路均優于外側入路，已得到臨床的廣泛應用。由于我國早期結腸癌少于10%，絕大多數右半結腸癌患者需行右側完整全結腸系膜切除術(complete mesocolic excision，CME)[6]。腹腔鏡CME(D3清掃)需解剖腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，并結扎其多條屬支，清掃周圍淋巴結，術中血管損傷后難以控制的出血往往是中轉開腹最主要的原因[7]，甚至可導致患者死亡。術前了解患者的血管解剖與變異，是降低手術難度、縮短學習曲線的重要方法，也是腹腔鏡右半結腸手術的安全保障。多層螺旋CT血管成像能準確反映患者體內血管情況，與傳統方法相比，在臨床中對結腸癌的術前評估準確性更高，能準確反映血管情況及腸壁的病變情況，判斷血管的長度、走向、分支情況及腫瘤大小、形狀、位置，又可準確判斷腫瘤的TNM分期，方便術者更好的掌握病情[8-10]。本研究旨在通過多層螺旋CT血管成像對術中血管解剖變異情況的檢查，探討其在腹腔鏡右半結腸手術的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年8月1日至2018年8月1日在濱州醫學院煙臺附屬醫院胃腸外科手術治療的62例右半結腸癌患者的臨床資料及影像資料，其中男34例，女28例，中位年齡(61.00±1.35)歲，排除腹部手術史及重大解剖變異者(如內臟轉位等)。62例右半結腸癌患者中，根據TNM國際分期，Ⅰ期2例，占3.23%；Ⅱ期14例，占22.58%；Ⅲ期42例，占67.74%；Ⅳ期4例，占6.45%。術后病理均為腺癌，其中高分化腺癌14例，占22.58%，中分化腺癌37例，占59.68%，低分化腺癌11例，占17.74%。

1.2 CT檢查方法 掃描機選用荷蘭飛利浦64層螺旋CT，掃描范圍：由患者肝臟頂部至盆底肛門，均行平掃+增強掃描(動脈期、靜脈期及平衡期)，數據經飛利浦EBW工作站進行后期處理及圖像分析。

1.3 數據分析 將斷層圖像在工作站以容積再現的方法進行三維重建，根據解剖分型進行歸類。分別將回結腸動靜脈、Henle干、中結腸動靜脈的術前CT圖像與術中探查情況進行對比，分析兩者間的符合率。

2 結 果

2.1 術前螺旋CT血管成像 回結腸動脈：60%左右的回結腸動脈是由SMV后方穿過，與回結腸靜脈并行進入腸系膜，僅約40%的回結腸動脈由SMV前方進入腸系膜，而且約2%的患者存在回結腸動脈與右結腸動脈共干的現象。Henle干：約40%的患者Henle干是由右結腸靜脈、胃網膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成；約20%的患者Henle干是由右結腸靜脈、胃網膜右靜脈匯合而成；約20%的患者Henle干是由胃網膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成；約20%的患者不存在Henle干，三條靜脈均單獨匯入SMV。結腸中動脈：結腸中動脈存在1支者約占60%，存在2支者約占30%，三支者約占10%，4支者約占2%。見圖1。

圖1 術前CT成像結果

2.2 術中結果與CT圖像的比較 SMV的術中探查情況與術前血管三維重建圖像完全符合，符合率100%。回結腸動靜脈與術前相比，1例存在差異，符合率98.39%，分析原因為助手向上前方牽拉系膜造成血管移位，血管成像顯示回結腸靜脈45度向右下走行，術中發現水平向右走行。Henle干術中與術后分支、走行符合率為100%。結腸中動脈與術前相比，4例存在差異，符合率93.55%，分析原因：3例為結腸中動脈分支較多，細小分支在血管成像中被忽略；1例為橫結腸冗長，助手向上后方牽拉橫結腸系膜時引起血管移位。

3 討 論

我國結直腸癌發病率逐年上升，中間入路的腹腔鏡CME已成為經典術式，但術中血管變異及術者對解剖層次認知的偏差，仍是困擾術者，尤其年輕術者的主要問題[11]。這也使得腹腔鏡右半結腸的手術難度高于乙狀結腸及直腸，學習曲線較長。多層螺旋CT血管成像可很好地顯示手術區域血管及變異，準確顯示血管的特征及腫瘤供應血管情況，為術中操作提供了直觀的依據。術中我們發現，腹腔鏡右半結腸手術中幾個常見的操作困難部位，血管成像均能提供很好的幫助[12]。

3.1 SMV周圍淋巴結的清掃 腹腔鏡右半結腸手術一般無需清掃SMV左側淋巴結，但為徹底清掃右側淋巴結，往往需打開SMV的血管鞘。CME術中打開SMV血管鞘已成為必不可少的重要步驟。我們發現有的年輕醫生由于擔心損傷SMV，不敢打開血管鞘，這樣不光無法達到清掃淋巴結的要求，而且一旦出現血管變異，容易損傷SMV的分支血管，造成嚴重的大出血[13]。多層螺旋CT血管成像使我們術前即可對SMV的長度、直徑、分支有很好的了解，術中可做到心中有數，減少意外損傷[14-15](圖2)。我們的經驗是根據術前血管成像，切開腸系膜后，首先尋找進入Toldt間隙，一直向上拓展至十二指腸水平段上方，不要急于結扎SMV分支。操作過程中，術者可根據血管走向與分支情況，左手持血管鉗，將SMV血管鞘向上挑起，右手持超聲刀打開SMV血管鞘，注意將工作面遠離血管，這樣可大大降低手術風險。

圖2 SMV周圍淋巴結的清掃

3.2 回結腸動靜脈的處理 CME要求顯露腸系膜上動脈，在其右側分支根部離斷血管并清掃周圍淋巴結，只有這樣才能真正做到D3淋巴結清掃[16-17]。在我們統計的圖像數據中，約60%的回結腸動脈是由SMV后方穿過與回結腸靜脈并行進入腸系膜的，僅約40%的回結腸動脈由SMV前方進入腸系膜，而且約2%的患者有回結腸動脈與右結腸動脈共干現象[18]。這就使得部分沒有經驗的醫師清掃此處淋巴結時畏首畏尾，經常出現意外損傷回結腸血管的現象，很難做到真正意義上的D3淋巴結清掃。我們的經驗是在術前討論中組織集中閱片，利用術前血管成像技術清晰的三維重建血管的走向、長度及分支情況，強化參加手術的年輕醫師術前感性認識，再與術中實際血管解剖情況進行驗證(圖3)。術中操作時先切斷容易顯露的回結腸靜脈，再仔細游離其上后方的組織，回結腸動脈多位于回結腸靜脈的上后方，此處切忌操作過快及每次切開的組織過大，避免損傷回結腸動脈。通過這種多次反復的強化訓練，明顯縮短了年輕醫師的學習曲線，減少了術中出血量及意外情況的發生，增加了他們的手術信心。

3.3 Henle干的變異 胃網膜右靜脈與胃網膜右動脈沿胃大彎側伴行，至幽門下方則未與之繼續伴行，而是在胰頭前方斜行向下，與右結腸靜脈匯合，形成了胃結腸干，也稱為 Henle干(亨利氏干)[19-20]。Henle干變異率極高，是腹腔鏡右半結腸手術的難點之一，此處也是很多腹腔鏡初學者較難掌握的位置[12，21]，文獻報道右結腸動脈出血率約為30%。在我們統計的資料中，發現約40%的患者Henle干是由右結腸靜脈、胃網膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成；約20%是由右結腸靜脈、胃網膜右靜脈匯合而成；約20%是由胃網膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成；約20%不存在Henle干，三條靜脈單獨匯入腸SMV。對于三條靜脈匯合成Henle干的患者，一般比較容易顯露，我們只需沿SMV一路向上，用超聲刀打開血管鞘，于SMV右側即可看到較粗的Henle干(圖4)。對于由右結腸靜脈、胃網膜右靜脈匯合而成Henle干，一般也比較容易尋找，但術前應根據血管成像判定患者胰十二指腸上前靜脈的位置，避免誤傷。由胃網膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成的Henle干(圖4)，右結腸靜脈多出現于其下方，操作時尤應仔細，避免損傷右結腸靜脈。助手提拉右結腸靜脈時也應輕柔，避免對SMV的撕裂，造成嚴重后果。對于無Henle干、三條靜脈單獨匯入SMV的患者，極易造成血管損傷引起不必要的出血，操作時應根據術前CT血管成像資料，對術中血管位置進行預判，減少不必要的損傷。對于血管顯露較困難或組織水腫明顯、容易出血的患者，我們的經驗是先沿Toldt間隙向外向上拓展，在拓展過程中往往可看到走行于腸系膜中的右結腸靜脈，然后沿右結腸靜脈轉向內一直游離至與SMV匯合的根部。離斷右結腸靜脈后，沿SMV繼續向上游離，很快即可顯露胃網膜右靜脈，此時應格外小心位于其上后方的胰十二指腸上前靜脈，防止損傷出血。

圖3 回結腸動靜脈的處理

圖4 Henle干的變異

3.4 中結腸血管根部淋巴結的清掃 很多學者認為，對于中結腸血管根部淋巴結的清掃，是腹腔鏡CME(D3清掃)術中最困難的地方[22-23]。其中，最主要的原因就是結腸中動脈起始部位的分支變異較多[13]，在我們統計的圖像資料中發現，結腸中動脈存在1支者約占60%，存在2支者約占30%，三支者約占10%，4支者約占2%。解剖學上，結腸中動脈起源于腸系膜上動脈，在胰頸下緣發出后走向橫結腸，稍偏肝曲發出左右兩支，形成血管環路。此處一旦出現淋巴結腫大、融合，或肥胖、橫結腸冗長患者，處理往往比較困難。我們首先進行CT血管三維重建，術前進行評估，術中根據術前圖像對結腸中動脈的位置進行預判，我們在結腸中動脈的定位中，一般以回結腸血管起始點為參照，從CT血管圖像中測量出結腸中動脈距回結腸血管起始點的距離，然后沿SMV向上尋找中結腸血管(圖5)。此方法簡單、易行，比較直觀的判斷出結腸中動脈的起始點，尤其適合初學腹腔鏡技術的年輕醫師。但在將圖像與術中實際血管解剖情況進行驗證時，我們發現中結腸血管的位置與圖像存在一定偏差(圖5)，主要原因是橫結腸系膜較為游離，助手牽拉橫結腸系膜時引起了中結腸血管的移位，因此操作中助手的牽拉張力一定不要太大，以不影響主刀操作為宜。

圖5 中結腸血管根部淋巴結的清掃

多層螺旋CT血管成像技術不增加患者的費用，除少量患者使用造影劑后出現過敏反應外，一般對患者無影響。本研究仍存在以下不足：(1)不同的影像科技師做出的血管三維圖像效果不同，臨床醫師與影像醫師技術水平、觀察側重面不同，存在術前對血管判斷不同的現象。(2)受研究例數的限制，數據分析的準確性受到一定影響。(3)腹腔鏡右半結腸手術難點的選擇受人為因素影響。

腹腔鏡CME(D3清掃)中的困難操作多為血管的處理[12，24]，本研究結果表明，血管成像技術為手術提供了術區血管的走行、變異及與周圍組織、腫瘤組織的關系，極大地幫助術者對血管進行預判，尤其SMV、回結腸動靜脈、Henle干、中結腸血管解剖、變異的識別準確率均達到90%以上，從而減少了術中血管意外損傷、出血的發生，為臨床降低手術難度、提高成功率提供了借鑒與方法。