單中心18例經肛門全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的短期療效及經驗總結

鄭銳濱，吳德慶，李 勇

(1.廣東省人民醫院，廣東 廣州，510080；2.汕頭大學醫學院)

經肛門全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME)是由 Sylla等[1]于 2010年首次報道，此后，此術式在全球得到開展，國內專家共識已就其手術適應證進行了規定。TaTME既保證了遠端切緣陽性率也保證了全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)的完整性，目前已有相關研究對其近期療效進行了分析，但暫時未詳細總結其手術步驟。我中心經過18例手術，正逐漸形成自己的操作規范，現回顧分析廣東省人民醫院為18例中低位直腸癌患者行TaTME的臨床資料，探討其近期療效，并總結術中難點，希望能提供一定的借鑒經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年7月1日至2018年12月31日廣東省人民醫院為18例中低位直腸癌患者行TaTME的臨床資料。其中男 13例，女5例；35～75歲，平均(55.38±11.62)歲；BMI 16.34～ 29.06 kg/m2，平均(21.36±3.09)kg/m2。術前均行腸鏡、CT或MR評估腫瘤大小、分期、距肛緣距離、有無轉移等。術前評估腫瘤距肛緣的距離為4～7 cm，均未見遠處轉移，其中8例患者術前行新輔助治療，術前評估均未出現遠處轉移，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組 麻醉后患者平臥取人字位，常規消毒鋪巾。臍上做弧形切口，穿刺Trocar，置入腹腔鏡探查，分別于左、右鎖骨中線臍水平及其下4橫指處做切口，穿刺Trocar，置入操作鉗。切開乙狀結腸系膜右側根部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸陷凹，認清左側輸尿管及左側生殖血管的走向并保護。繼續向左側分離乙狀結腸系膜至Toldt間隙，左翻乙狀結腸，沿乙狀結腸系膜左側根部腹膜剪開，并向盆腔延長至直腸陷凹，向右分離盆腔腹膜，于右側切口匯合。用生物夾夾閉腸系膜下動脈，結扎束離斷腸系膜下動脈。提起乙狀結腸及其系膜，鈍性分離直腸后壁，分離直腸前壁，將直腸前后、左右均分離至腹膜返折處。

1.2.2 經肛門組 患者取截石位，碘伏沖洗直腸，肛門牽開器牽開肛門，標尺測量腫瘤距肛緣距離，同時距腫瘤下緣2 cm處用電刀標記預切線。距腫瘤下緣約2 cm用PPH 2-0普理靈W8977縫合線進行荷包縫合隔絕腫瘤。距荷包縫合處0.5～1.0 cm處切開直腸后側腸壁，進入Toldt間隙，沿直腸周圍間隙向兩側分離。分離直腸前壁與前列腺/陰道之間的間隙，分離兩側神經血管束。將直腸腫物經肛門或經輔助切口拖出，距腫瘤上緣約10 cm處離斷腸管，置入抵釘座。遠端腸管荷包縫合，再次評估結腸系膜無扭轉后完成吻合。見圖1～圖9。

圖1 使用馬蹬架將患者擺為截石位

圖2 用肛門牽開器牽開肛門

圖3 將Gel port置入肛門，建立氣腹

圖4 直尺測量腫瘤距肛緣的距離

圖5 距腫瘤下緣2 cm處行荷包縫合并作預切線

圖6 切開直腸縱行肌后進入Toldt間隙時的骶骨直腸韌帶

圖7 分離兩側血管神經束時被牽拉成“＞”以及”＜”形狀

圖8 分離兩側血管神經束時被牽 拉成“＞”以及”＜”形狀

圖9 氣腹管之間添加一橡皮手 套，緩沖氣腹

1.3 隨訪 本研究根據勃起功能障礙國際評分表隨訪男性患者性功能，該表共分為5個評分項目：(1)對陰莖勃起及維持勃起信心如何；(2)收到性刺激后有多少次陰莖能堅挺地進入陰道；(3)陰莖進入陰道后有多少次能維持陰莖勃起；(4)性交時保持陰莖勃起至性交完畢有多大困難；(5)嘗試性交有多少時候感到滿足；均采用0～5分進行評價，總分25分，≥22分為勃起功能正常，12～21分為輕度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，＜8為重度勃起功能障礙。

2 結 果

18例TaTME均在腹腔鏡下成功完成，15例(83.3%)患者行預防性造口；手術時間平均(173.89±56.92)min，術中出血量 20～150 mL，平均(67.22±37.230)mL；術中測量腫瘤下緣距肛緣距離4～7 cm，平均(5.36±0.80)cm；切除標本腫瘤下緣距切緣1.5～3.3 cm，平均(2.14±0.55)cm；術后住院 5～17 d，平均(8.61±3.87)d，住院費用 43 691.42～86 751.61元，平均(67 955.88±12 733.19)元；術后病理淋巴結獲取數量4～18枚，平均(11.17±4.22)枚；術后進食時間1～6 d，平均(2.17±1.62)d；引流管拔除時間 4～15 d，平均(6.39±2.57)d。男性患者術后性功能評分5～23分，平均(12.62±6.81)分。2例出現吻合口漏，未行手術治療，經保守治療后患者順利出院。

3 討 論

結直腸惡性腫瘤占所有惡性腫瘤發病率的第3位[2]，并呈逐年增高趨勢。直腸癌的治療是以根治性手術治療為主，放化療作為輔助的綜合性治療。對于局部進展期中低位直腸癌，主要的根治性術式有Dixon及Miles，但對于腫瘤過大、男性、肥胖及骨盆狹窄的患者，Dixon存在遠端切緣及直腸系膜完整性難以保證的問題，Miles術式因無法保肛，對患者的生活質量造成很大影響。同時，對于肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹窄、前列腺肥大的男性中低位直腸癌患者，腹腔鏡手術存在腫瘤遠端切緣難以保證的問題[3]。因此，外科醫生希望尋求一種在保肛的前提下能同時解決這兩方面問題的手術方式，在保證腫瘤根治的前提下，最大可能地降低腫瘤局部復發率。早在2010年Sylla等[1]就已報道了TaTME，自下而上施行TME，解決了腫瘤遠端切緣的問題。此后，各個國家開始了對TaTME的研究。2012年我國學者張浩等[4]開展了完全TaTME的研究，將微創推向極致。目前COLORⅢ[5]臨床試驗已證實，TaTME腫瘤學療效相較腹腔鏡TME具有優勢，然而對于遠期療效仍需進一步評估，也暫時未有臨床試驗對完全TaTME與腹腔鏡輔助下TaTME進行對比分析。雖然在《直腸癌經肛門全直腸系膜切除專家共識及手術操作指南(2017版)》[3]中指出，TaTME治療直腸癌的適應證限于中低位直腸癌及男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑＞4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME存在優勢。然而，對于初學者或處于學習曲線內，選取非肥胖患者可能降低手術難度，同時更好地度過學習曲線，這在本中心也有一定體現。本研究選取我中心18例腹腔鏡輔助TaTME進行分析，患者BMI平均(21.36±3.09)kg/m2，前6例患者相對后面的患者BMI高，手術時間也相對較長，手術例數達到10～12例時，手術時間維持在120 min左右，康亮等[6]的研究認為，TaTME手術的學習曲線約為30例。目前文獻報道[7-8]，開腹TME的學習曲線約為50例，腹腔鏡TME為30～50例，我科結直腸癌手術治療已開展多年，積累了足夠的經驗，目前雖然處于學習曲線階段，但可能已逐漸趨于平緩與穩定階段。因此，我們認為，手術開展初期，各中心可選取BMI相對較低的中低位直腸癌患者，這樣能充分降低手術難度，更好地度過學習曲線。

本研究中2例患者出現吻合口漏，術前均行新輔助治療，其中1例行回腸預防性造口，另1例未行預防性造口，2例患者均未行手術治療，經保守治療后順利出院。雖然吻合口漏與多種因素相關，文獻報道[9]，術前新輔助治療是吻合口漏的危險因素，而預防性造口是吻合口漏的保護措施。因此，筆者認為，對于吻合不滿意，預防性造口可起到保護作用。

此外，目前對直腸惡性腫瘤術后患者性功能的相關研究并不多，尤其TaTME術后性功能評價的研究。本研究根據勃起功能障礙國際評分表進行隨訪，結果顯示，男性患者性功能評分為(12.62±6.81)，屬于輕度勃起功能障礙；術后患者拔除尿管后均能排尿，且無一例發生尿管重插，術后1個月均未出現尿潴留等情況。根據目前對TaTME術后患者泌尿性功能的研究[10-12]，尿潴留的比例約為10%，勃起功能下降比例也約占10%。因此，TaTME術后對患者性功能及泌尿功能影響較小，這可能意味著TaTME能比較好的保護盆腔神經，降低尿潴留發生率，對性功能有較好的保護。但目前尚缺乏關于TaTME術后患者泌尿功能及性功能等方面的大型研究，也無腹腔鏡TME與TaTME在泌尿功能、性功能方面的對比研究。因此，我們期待更多關于TaTME生活質量的研究。

我科施行18例TaTME，對術中存在的困難及經驗進行總結：(1)荷包縫合質量是手術的一個重點，滿意的縫合能避免腸內容物外漏后污染手術視野，從而避免干擾手術操作。同時，能對腫瘤進行隔絕，避免氣腹進入腸道內，造成腸道脹氣，進而對腹腔鏡組造成干擾。我們的經驗是進行荷包縫合時，采用PPH 2-0普靈W8977縫合線進行全層縫合，同時進針在上一針出針口位置，保證封閉腸腔，同時打結至少需10～20個外科結，這不僅能防止結脫落，同時也能形成一“尾巴”(圖5)，術中能進行牽拉。(2)氣腹壓力不穩定，由于傳統氣腹機存在脈沖式充氣，容易造成操作平面不穩定，因此，本中心的經驗是在氣腹管中間加入橡膠手套(圖9)，通過橡膠手套緩沖氣腹機脈沖充氣引起的操作平面不穩定。此外，操作時如果出現氣腹壓力不足等情況，可置入紗布，用紗布將直腸支撐起來，暴露操作術野。(3)切開直腸縱行肌，進入Toldt間隙后，不急于切斷肛尾韌帶，從直腸兩側約5點、7點方向分離。這樣做的原因是5點、7點鐘方向較疏松，便于操作，同時，肛尾韌帶可作為標志，避免走行層次錯誤(圖6)。(4)直腸前壁與前列腺或陰道等間隙多較疏松，同時前壁距腹膜返折較近，因此分離過程中需要注意的是避免過早打開腹膜返折，以免導致盆腔壓力不穩定，使經肛門組操作困難。(5)分離兩側血管神經束是TaTME的難點之一，由于術中牽拉，容易形成“＞”、“＜”這樣的形態(圖7、圖8)，操作中應盡量靠近直腸系膜側進行分離，否則容易造成血管神經束損傷，導致術中出血。(6)行第2個荷包縫合時，應盡可能全層縫合，這樣才能在吻合時保證吻合口完整。但如果吻合不滿意可經肛門進行縫合加固。目前，本中心通過對手術室護士進行規范化培訓，力求醫護一體化，每個步驟都有自己的規范，力求盡早度過學習曲線的同時，也希望能給新開展TaTME的中心帶來一定經驗。

綜上所述，TaTME治療中低位直腸癌在技術上是安全、可行的，各中心在腹腔鏡TME治療中低位直腸癌方面均有一定基礎，因此，我們相信手術操作視野的轉換不會限制TaTME的開展。但開展初期，我們建議在腹腔鏡輔助下進行，以盡早度過學習曲線。雖然TaTME的適應證是針對肥胖患者，但在學習曲線內時，盡可能選取BMI相對較小的患者，也許能降低手術難度，確保手術的安全進行。目前由于各中心TaTME開展時間仍較短，其遠期療效仍待多中心數據及后期隨訪進一步評估。