多囊卵巢綜合征患者糖耐量低減的相關因素分析

張美微,侯麗輝,李妍，王穎，匡洪影

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是由Stein等[1]于1935年首次提出并加以描述，為育齡期女性常見的婦科內分泌疾病，病因復雜、臨床表現高度異質，以高雄激素血癥(hyperandrogenism，HA)、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)為特征，常繼發不孕。目前國際上使用的PCOS診斷標準為2003年歐洲生殖和胚胎醫學會與美國生殖醫學會提出的Rotterdam標準[2]，根據此標準的流行病學調查結果顯示，PCOS人群中患病率達6%～10%[3]，中國不育群體中PCOS的患病率為30%～40%[4]。除表現出的生殖功能障礙外，PCOS患者常伴有多種復雜的并發癥，Barcellos等[5]研究表明，PCOS患者糖耐量異常(abnormal glucose tolerance，AGT)的發生率為31.8%～45.0%，其中糖耐量低減(impaired glucose tolerance，IGT)發生率為27.0%～35.0%，因此，在PCOS所有并發癥中糖代謝異常所體現出的IGT相關研究也隨之成為關注的熱點。本研究分析PCOS并發IGT的臨床特征、性激素、糖脂代謝及甲狀腺功能變化，并預測PCOS患者發生IGT的危險因素，為疾病遠期并發癥的預防及治療提供理論依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來源于2015年7月—2018年9月就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科門診確診為PCOS的患者639例，參照1999年WHO制定的IGT診斷標準將所納入病例分為2組：IGT組199例，正常糖耐量(NGT)組440例。

1.2 診斷標準 (1)PCOS診斷標準參照2003年鹿特丹(Rotterdam)診斷標準[2]：① 稀發排卵或無排卵；② 高雄激素血癥或高雄激素臨床表現；③ 超聲卵巢多囊改變，至少一側卵巢有直徑2～9 mm的小卵泡≥12個，和/或一側卵巢體積≥10 cm3；④ 3項中符合2項并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。(2)IGT診斷標準參照1999年WHO制定的標準：空腹血糖≥6.1 mmol/ L，<7.0 mmol/L，且口服75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/L、<11.1 mmol/L，同時排除其他應激、藥物因素引起血糖增高。

1.3 排除標準 近3個月內應用激素類藥物或近1個月內服用可能會影響檢測結果的中藥、西藥或中成藥的患者；患有嚴重心、肝、肺、腎等臟器疾病、精神系統疾病及糖尿病；患有甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、高泌乳素血癥、垂體性閉經等疾病者。

1.4 觀察指標與方法 (1)臨床資料指標：年齡、初潮年齡、身高、體質量、體質量指數(BMI)、腰圍、臀圍、腰臀比(WHR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，以及多毛、黑棘皮、痤瘡、溢脂的發生率。(2)性激素指標：于月經周期或服用孕激素撤退性出血的第3～5天，空腹12 h后晨8：00靜脈采集血清標本采用免疫法檢測性激素六項，黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、催乳素(PRL)、孕酮(P)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮(AND)、性激素結合球蛋白(SHBG)及LH/FSH比值。(3)糖代謝指標：符合條件的納入者空腹10～16 h，于第2天早08：00空腹采血后，囑患者5 min內將75g葡萄糖飲完，在服糖后30 min、60 min、120 min、180 min分別采血，并用葡萄糖氧化酶法測定血糖的水平，用放射免疫法來測定胰島素水平，計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)。(4)脂代謝指標：囑患者禁食12 h及以上，于次日清晨08：00空腹采血，用7600全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A(ApoA) 、載脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白a(LpA)，計算ApoB/ ApoA值。(5)甲狀腺激素指標：促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody, TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody, TGAb)。

2 結 果

2.1 2組臨床指標比較 IGT組的體質量、BMI、腰圍、臀圍、WHR及SBP值顯著高于NGT組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組性激素水平比較 IGT組的T及AND水平顯著高于NGT組，而P水平顯著低于NGT組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組糖耐量(OGTT)、胰島素釋放試驗(IRT)比較 IGT組FPG及服糖后30 min、60 min、120 min、180 min血糖值均顯著高于NGT組，差異均有統計學意義(P<0.01) ；IGT組的FINS及服糖后60 min、120 min、180 min胰島素值均顯著高于NGT組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。IGT組HOMA-IR為6.24±4.56，明顯高于NGT組3.77±2.43，差異有統計學意義(t=7.196,P=0.000)。

2.4 2組脂代謝水平比較 IGT組的TG、LDL-C、ApoB、ApoB/ ApoA及LpA值均顯著高于NGT組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

2.5 2組甲狀腺激素水平比較 IGT組的TSH及APOAb值均顯著高于NGT組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.6 相關危險因素分析 經多因素Logistic回歸分析結果顯示， TG、ApoB、LpA及APOAb為PCOS患者發生糖耐量低減的危險因素，見表6。

3 討 論

IGT作為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的高危因素而存在，并以每年5%～10%的比例自然發展為T2DM，研究顯示臨床上約1/2的患者在IGT階段無明顯臨床癥狀，因此患者缺乏重視，但研究結果表明在此階段患者體內已經存在相關病理變化[6-7]。根據目前國內流行病學研究結果顯示[8]，PCOS女性IGT的發生率相對其他病并發癥較高，且IGT的存在加重了PCOS患者的生殖功能障礙。本研究結果中IGT組的體質量、BMI、腰圍、臀圍、WHR及SBP等人體測量學指標顯著高于NGT組，提示肥胖是PCOS患者發生IGT的高危因素，且IGT組的TG、LDL-C、ApoB、ApoB/ ApoA及LpA值均顯著高于NGT組，存在嚴重的脂代謝異常。IGT組的TSH及APOAb值均顯著高于NGT組，在臨床上對于此類患者應注重甲狀腺疾病的篩查，避免并發癥的發生。經多因素Logistic回歸分析結果顯示，TG、ApoB、LpA及APOAb為PCOS患者發生糖耐量低減的危險因素。

表1 NGT組與IGT組臨床指標比較

表2 NGT組與IGT組性激素水平比較

表3 NGT組與IGT組OGTT 、IRT的比較

表5 NGT組與IGT組甲狀腺激素水平比較

表4 IGT組與NGT組脂代謝水平的比較

表6 PCOS各臨床指標與IGT發病因素 Logistic回歸分析

從本研究結果可以看出，脂代謝異常是PCOS患者發生IGT的危險因素，由于PCOS合并IGT患者其胰島素分泌相對增多，導致脂肪合成增多，形成高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥以及游離脂肪酸、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白的增多[9-11]，其發生機制可能與肝臟內胰島素代謝失常相關。IGT患者往往存在較重的IR，降低脂肪細胞膜上受體對胰島素的敏感性，減弱抗脂解的作用，導致血漿中與進入肝臟內的游離脂肪酸增多，同時伴有脂蛋白酶活性下降，因而對VLDL、TG 清除能力下降，LDL-C是VLDL水解終產物，因此VLDL升高最終會引起LDL-C升高。PCOS患者存在IGT時，由于胰島素受體水平降低與LDL受體活性降低均可導致ApoB的合成增加。因此減重作為此類人群的推薦治療應引起臨床醫生及患者的足夠重視。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

張美微：設計研究方案，收集臨床資料，統計分析數據，論文撰寫；侯麗輝：完善研究設計，進行論文審核；李妍、王穎、匡洪影：收集研究資料，參與論文修改