濕疹外洗方治療濕熱蘊膚型小兒濕疹臨床觀察

陳思羽，姚 婷，馬春艷，趙 鋆

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院兒科，上海 201203)

濕疹屬中醫學“濕瘡”范疇，常反復發作，病程從數月至數年不等，是兒科臨床上常見且難治的一種超敏反應性皮膚病。西醫認為濕疹是一種皮膚炎癥反應，由多種內外因素引起的，臨床上急性期具有滲出傾向，皮損以丘皰疹為主，慢性期則浸潤、肥厚，以苔蘚樣變為主。小兒濕疹的中醫治法主要有內治法、外治法、針灸推拿法、中藥灌腸法。其中中醫外治法治療濕疹有著悠久的歷史和確切的療效，同時也避開了小兒喂藥困難這一弊端，使患兒和家長易于接受。濕疹外洗方是上海中醫藥大學附屬曙光醫院兒科臨床使用多年的經驗方，具有清熱燥濕、抗炎止癢的功效。本研究將濕疹外洗方運用于治療濕熱蘊膚型小兒濕疹，通過皮損面積、皮損嚴重程度、瘙癢程度、中醫證候評分幾個方面去評價其療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 濕疹診斷標準 診斷參照《臨床皮膚病學》(第3版)的標準[1]。急性期皮疹為多數密集的粟粒大小丘疹、丘皰疹或小水泡，基底潮紅。由于搔抓，丘疹、丘皰疹或水泡頂端搔破后呈明顯點狀滲出及小糜爛面，漿液不斷滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周圍蔓延，外圍又有散在丘疹、丘皰疹，故境界不清。可發生于體表任何部位，皮損多對稱分布，常見于頭面、耳后、四肢遠端、手、足等露出部位及外陰、肛門等處。

1.1.2 濕熱蘊膚證辨證標準 參照《實用中醫兒科學》(2016)的診斷標準[2]。①皮疹特點為多形性，急性期以紅斑、丘疹、水泡滲出為特點。②皮損多對稱分布，且多發于顏面及四肢暴露部位。③瘙癢劇烈，反復發作。④舌淡紅或紅，苔薄白或黃，指紋紫紅，脈滑或數。

1.2 納入標準 ①符合小兒濕疹西醫診斷標準[1]和濕熱蘊膚證辨證標準[2]。②年齡為出生后28 d至12歲。③全身皮損受累面積小于體表面積的10%。將最大皮損列為靶皮損，靶皮損直徑為1～10 cm。④法定監護人簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①年齡>12歲；②嚴重濕疹患者或已使用強效糖皮質激素外用治療者；③皮損局部合并細菌、病毒或真菌感染者；④同時患有脂溢性皮炎、淤積性皮炎、神經性皮炎、銀屑病等其他皮膚疾病；⑤合并嚴重原發病，如嚴重心、肝、腎、消化及造血系統疾病，有精神疾病者；⑥對試驗藥物或其成分過敏者。

1.4 一般資料 70例研究對象均來源于2016年10月至2018年3月在上海中醫藥大學附屬曙光醫院兒科門診就診的濕熱蘊膚型濕疹患兒，采用隨機數字表法分為對照組和治療組，每組35例。整個試驗過程，共脫落病例為5例，脫落率為7.1%。治療組試驗期間因合并外用糖皮質激素藥物而脫落2例，對照組不能堅持用藥而脫落3例，共獲得65例患兒的最終數據。治療組男14例，女19例；年齡為1～96個月，平均年齡(16.39±24.92)個月；病程1～19 d，平均病程(8.03±4.82)d。對照組男18例，女14例；年齡為2～96個月，平均年齡(17.19±26.44)個月；病程2～20 d，平均病程(8.31±4.34)d。兩組患兒的性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=1.942，P=0.163，年齡：Z=-0.874，P=0.382，病程：Z=-0.573，P=0.567)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 取濕疹外洗方(苦參、蒼術、地膚子、薏苡仁、白鮮皮各9 g)免煎顆粒劑1包，加入沸水300 mL，均勻沖開，放涼至37 ℃。根據患處部位擦洗或浸泡10～15 min；若濕疹見皮損糜爛或滲液，將醫用紗布疊至2～4層，并浸透于藥液中，捏至半干，濕敷于患處，每次敷5～10 min，每天2～3次，連續用藥2周。用量：新生兒用1/4包，1～3歲用1/2包，3～6歲用2/3包，6～12歲用1包。

2.1.2 對照組 采用爐甘石洗劑。用時先搖勻，取適量涂于患處，局部外用，每日2～3次，連續用藥2周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 皮損面積計算及評分標準 按照文獻[3]方法計算皮損面積大小。用患者手掌為全身體表面積的1%估算，隨后換算各個部位的面積并評分。0～7歲頭頸、上肢、軀干、下肢占全身體表面積分別為20%、20%、30%、30%，8歲以上分別為10%、20%、30%、40%。無皮疹，計0分；皮損面積<10%，計1分；皮損面積為10%～19%，計2分；皮損面積為20%～49%，計3分；皮損面積為50%～69%，計4分；皮損面積為70%～89%，計5分；皮損面積為90%～100%，計6分。

2.2.2 濕疹面積和嚴重度指數(eczema area and severity index，EASI) 按照文獻[3-4]方法評價皮損嚴重程度。分別對頭頸、上肢、軀干、下肢4個部位的紅斑(eryzhema，E)、水腫/丘疹(edama/papulation，I)、表皮脫落(excoriation，Ex)、苔蘚化(lichenification，L)的嚴重程度進行評分。無皮損，仔細觀察后也不能確定，計0分；輕度皮損，需仔細觀察才能見到，計1分；中度皮損，可立即看到，計2分；重度皮損，非常明顯，計3分。各種癥狀分值之間可計半級分，即0.5分。面積評分見上一條目。再將皮損嚴重程度評分及面積評分帶入公式計算總評分。0～7歲：EASI總評分=頭頸部(E+I+Ex+L)×面積×0.2+上肢(E+I+Ex+L)×面積×0.2+軀干(E+I+Ex+L)×面積×0.3+下肢(E+I+Ex+L)×面積×0.3。8歲及以上：EASI總評分=頭頸部(E+I+Ex+L)×面積×0.1+上肢(E+I+Ex+L)×面積×0.2+軀干(E+I+Ex+L)×面積×0.3+下肢(E+I+Ex+L)×面積×0.4。

2.2.3 全身瘙癢嚴重程度評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定全身瘙癢嚴重程度評分。瘙癢嚴重程度評分分3個等級：0分，正常，無瘙癢；1分，輕度，瘙癢輕微，偶爾搔抓，不影響睡眠；2分，中度，陣發性瘙癢，時輕時重，影響睡眠；3分，重度，劇烈瘙癢，搔抓嚴重，影響睡眠。

2.2.4 濕熱蘊膚證分級量化評分 按照文獻[5]制定濕熱蘊膚證分級量化標準。

(1)主證 ①紅斑：0分，無，正常；1分，輕度，淡紅色；2分，中度，紅色；3分，重度，深紅色。②丘疹/丘皰疹/水皰：0分，無；1分，輕度，每平方厘米1～2個；2分，中度，每平方厘米3～5個；3分，重度，每平方厘米不少于6個。③糜爛：0分，無；1分，輕度，有少許糜爛；2分，中度，有較多糜爛；3分，重度，有很多糜爛。④滲出/結痂/鱗屑：0分，無；1分，輕度，少許；2分，中度，較多；3分，重度，很多。⑤浸潤/肥厚：0分，無；1分，輕度，皮損表面有細小或粗大丘疹；2分，中度，輕度浸潤、肥厚；3分，重度，重度浸潤、肥厚。⑥全身皮損面積：0分，無；1分，輕度，0.5%～3%；2分，中度，3.5%～6%；3分，重度，6.5%～10%。

(2)兼證 ①身熱：0分，正常，診前24 h最高，腋溫≤37.2 ℃；1分，輕度，診前24 h最高腋溫37.3～37.9 ℃；2分，中度，診前24 h最高腋溫38～38.5 ℃；3分，重度，診前24 h最高腋溫>38.5 ℃。②心煩：0分，無；1分，輕度，偶爾哭鬧；2分，中度，時有無故哭鬧；3分，重度，晝夜煩躁哭鬧。③口渴：0分，無；1分，輕度，口微渴；2分，中度，口渴；3分，重度，口渴喜飲。④大便干：0分，無；1分，輕度，大便頭干；2分，中度，大便干，條狀；3分，大便干如球狀，數日1次。⑤尿短赤：0分，無；1分，輕度，尿色偏黃；2分，中度，尿量或次數減少，色黃；3分，重度，尿量或次數明顯減少，色深黃。

2.3 療效判定標準 按照文獻[5]制定療效判定標準。

2.3.1 基于EASI的療效判定標準 治愈：EASI減少率≥90%；顯效：60%≤EASI減少率<90%；有效：30%≤EASI減少率<60%；無效：EASI減少率<30%，皮損消退不明顯，未減輕或惡化。

2.3.2 基于瘙癢評分的療效判定標準 治愈：完全不癢；顯效：瘙癢評分等級降低2級，但不為0；有效：瘙癢評分等級降低1級，但不為0；無效：瘙癢評分等級未下降或加重。

2.3.3 濕熱蘊膚證療效判定標準 治愈：主癥和兼癥消失或基本消失，證候積分減少率≥95%；顯效：主癥和兼癥明顯改善，70%≤證候積分減少率<95%；有效：主癥和兼癥均有好轉，30%≤證候積分減少率<70%；無效：主癥和兼癥均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少率<30%。

2.3.4 安全性評價指標 患兒用藥2周后前來復診時，需要詢問并記錄可能出現的不良反應及其嚴重程度，主要有以下幾項：是否有濕疹加重、是否有藥物過敏。囑家長記錄患兒用藥后的生命體征，包括體溫、靜息心率、呼吸、精神狀態。若患兒出現不良反應時，應詳細記錄不良反應情況和持續時間、與藥物的相關性(無關、可能無關、可能相關、相關)、采取的措施及轉歸等。

3 結果

3.1 兩組基于EASI的療效比較 兩組基于EASI的療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結合平均秩次可以認為濕疹外洗方的臨床療效優于爐甘石洗劑。見表1。

表1 兩組基于EASI的療效比較

3.2 兩組治療前后皮損面積比較 兩組治療前皮損面積比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后皮損面積均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前后皮損面積差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結果提示治療組較對照組能更好地縮小濕疹皮損面積。見表2。

表2 兩組治療前后皮損面積比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組濕熱蘊膚證療效比較 兩組濕熱蘊膚證療效比較，差異有統計學差異(P<0.05)，結合平均秩次可以認為濕疹外洗方對濕熱蘊膚證的療效優于爐甘石洗劑。見表3。

表3 兩組濕熱蘊膚證療效比較

3.4 兩組治療前后濕熱蘊膚證積分比較 兩組治療前濕熱蘊膚證積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后濕熱蘊膚證積分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前后濕熱蘊膚證積分差值比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。結果提示濕疹外洗方能更好地改善濕熱蘊膚證。見表4。

表4 兩組治療前后濕熱蘊膚證積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.5 兩組基于瘙癢評分的療效比較 兩組基于瘙癢評分的療效比較，差異無統計學差異(P>0.05)，提示兩組在改善瘙癢方面無明顯差異。見表5。

表5 兩組基于瘙癢評分的療效比較

3.6 安全性評價 兩組患兒治療中及治療后均未發生不良事件，說明中藥外用治療嬰幼兒濕疹短期療程內是安全的。

4 討論

中醫學認為小兒濕疹病機主要有三：一為先天稟賦不足，脾失健運，濕熱內生，復感風濕熱邪，郁于肌理而發病。《諸病源候論》記載：“小兒五臟有熱，重發皮膚，外為風濕所襲，濕熱相搏身體。”二為后天飲食失節，過食辛辣刺激之品和葷腥發物，傷及脾胃，脾失健運，致濕熱內蘊而發本病。三為其母孕期過食肥甘厚膩之品，又加之有七情不調，不知自節，以致濕熱內蘊，遺熱胎兒，導致本病的發生。《外科正宗》云：“奶癬，因兒在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遺熱于兒，生后頭面遍身發為奶癬，流滋成片，睡臥不安，瘙癢不絕。”

根據臨床觀察，小兒濕疹以濕熱蘊膚型多發，皮疹泛發頭面部及軀干，四肢多以屈側為主，證見紅斑、丘疹、水皰或有糜爛、結痂，瘙癢劇烈難以忍受。患兒常兼口苦黏膩，多飲，小便短赤，大便干結，舌尖紅，苔黃膩，脈濡滑或滑數。因此治療濕熱蘊膚型濕疹以祛風、利濕、清熱、止癢為主要治則。上海中醫藥大學曙光醫院兒科門診有效經驗方——濕疹外洗方，以清熱利濕、抗炎止癢為要，兼以健脾利濕功效，內外風兼祛。該方重視整體平衡，通過將外用藥物經肌膚毛竅滲入病灶，達到治療功效。方中苦參性苦寒，具有清熱燥濕、止癢功效，為君藥。地膚子、白鮮皮共為臣藥，地膚子善能祛風止癢，用于濕疹、風疹、皮膚瘙癢；白鮮皮功善清熱燥濕、解毒、祛風止癢，為治皮膚濕疹、濕瘡所常用。蒼術、薏苡仁共為佐藥，蒼術辛苦性溫燥散，入脾胃經，內可化濕濁之郁，外能散風濕之邪，故有燥濕健脾、祛風濕和發表之功；薏苡仁甘淡微寒，甘淡利濕，微寒清熱，亦可健脾，為清補之品。薏苡仁與蒼術配伍，強化健脾利濕功效，地膚子與白鮮皮相須為用，相輔相成，增強祛風止癢之效。現代研究表明，苦參含有苦參堿、氧化苦參堿等22種生物堿，有抗過敏作用，對炎癥反應有明顯的抑制作用。地膚子中含有三萜皂苷、維生素A等成分，對多種皮膚真菌有不同程度的抑制作用，可明顯降低毛細血管通透性、抑制炎癥滲出，抑制遲發型超敏反應[6]。

本研究顯示，濕疹外洗方與爐甘石洗劑均可以改善濕熱蘊膚型小兒濕疹的臨床癥狀，但基于EASI的療效治療組優于對照組(P<0.05)。濕疹外洗方在改善瘙癢程度方面與爐甘石洗劑相近(P>0.05)，但在減少皮損面積、改善中醫證候方面明顯優于爐甘石洗劑(P<0.05)。結果提示，濕疹外洗方可以較好地縮小濕疹皮損面積，改善濕熱蘊膚證候和瘙癢程度，具有顯著的臨床療效。