DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動脈狹窄的應用價值

劉勝玉

頸動脈狹窄是粥樣硬化斑塊導致的頸動脈管腔狹窄，是誘發腦梗死等腦血管疾病的主要因素，患者主要表現為嘔吐、頭暈、惡心等癥狀，伴有不同程度的認知功能障礙，增加了顱內出血的發生率，致死率和致殘率均較高，因此，早發現、早診斷是防治頸動脈狹窄的關鍵環節[1-2]。數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是診斷頸動脈狹窄的金標準，但由于DSA診斷為有創檢查，且費用較高，可能引起嚴重的并發癥，其在基層醫院使用受到限制，因此，尋求無創、操作簡便的、診斷準確率高的檢測手段尤為重要[3-4]。本文探討DSA、彩色多普勒超聲、計算機斷層掃描造影(computed tomography angiography，CTA)診斷頸動脈狹窄的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至6月收治的疑似頸動脈狹窄患者93例，男57例，女36例；年齡52～77歲，平均年齡(69.1±3.3)歲；突發性頭痛59例，失語19例，肢體麻木無力33例，行走不穩29例，視力模糊7例，所有患者均伴有不同程度的頭暈、惡心、嘔吐癥狀，入組標準符合全國第四屆腦血管學術會議制定的診斷標準。本研究獲得我院倫理委員會批準同意。

1.2 儀器和試劑 彩色多普勒超聲：飛利浦公司提供Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀。CTA：儀器選用美國Philips公司生產的64層螺旋CT掃描儀。DSA：德國Siemens公司，型號：Axiom Artis Zeego。遵從Seldinger標準技術經股動脈穿刺并置入導管，進行全腦血管造影。造影劑：Bracco公司生產的Sono Vue造影劑。

1.3 彩色多普勒超聲診斷方法 患者取仰臥位，頸部檢查，探頭頻率：9～13 MHz，經靜脈團注射造影劑，后給予5 mL生理鹽水沖管。檢查范圍，探頭從頸根部向頭側移動作橫向掃查，依次檢測雙側頸總動脈(CCA)、頸總動脈分叉部位(BIF)、頸內動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)。詳細記錄血管內膜情況、斑塊、斑塊內部情況、血流速度、回聲大小以及頸總動脈中段收縮期峰值流速，測量血管內膜厚度。

1.4 DSA診斷方法 即先采用Seldinger技術，股動脈穿刺插管，置入5F導管鞘，全身肝素化處理，行選擇性頸動脈造影，包括雙側頸內動脈或雙側椎動脈，多角度照射，確保病灶顯示滿意，詳細觀察并記錄有無血管閉塞、狹窄等，依據情況選取正、側、斜三個方位的攝片，最佳角度攝片。

1.5 CTA診斷方法 對患者采取常規全腦掃描，掃描完畢后經肘靜脈注入濃度為350 mg/mL的碘對比劑，注射速率：4 mL/s，注射劑量：50 mL，維持時間：13～15 s，延遲時間：5 min，采用表面遮蓋顯示及多平面成像重建技術，掃描參數：電壓120 kV、電流240 mA、層距20 cm，矩陣為512×512，重建血管、骨髓及頸動脈三維立體圖像，多方位觀察，所得數據錄入軟件處理，采用標準算法予以重建。

1.6 判定標準 正常：0級；輕度狹窄：1級，狹窄率＜50%；中度狹窄：2級，狹窄率≥50%～69%；重度狹窄：3級，狹窄率≥70%～99%；閉塞：4級，狹窄率為100%。

1.7 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件，計數資料用率表示，F檢驗，采用Kappa值作為評價判斷的一致性程度，置信區間95%，α＝0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動脈狹窄結果比較 93例患者中，DSA診斷結果提示，頸動脈狹窄者88例；彩色多普勒超聲診斷結果提示，頸動脈狹窄者82例，CTA診斷結果示，頸動脈狹窄者84例，三種診斷方法檢出率比較，差異無統計學意義，P＞0.05(表1)。

表1 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動脈狹窄結果比較(n)

2.2 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動脈狹窄程度比較 以重度狹窄率70%作為切分點，DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動脈狹窄程度結果一致性的Kappa值＝0.886，一致性較好(表2)。

表2 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動脈狹窄程度比較(n)

2.3 彩色多普勒超聲各部位頸動脈狹窄發生率BIF頸動脈狹窄的發生率最高，為50.0%，其次為CCA、ICA、ECA(表3)。

表3 彩色多普勒超聲各部位頸動脈狹窄發生率

3 討論

腦卒中是導致死亡和殘疾的主要病因，其中缺血性腦卒中占所有腦卒中患者的80%～85%，且每年仍有約200萬新發卒中患者。頸動脈狹窄是腦卒中的重要危險因素和病因，狹窄程度70%～79%的患者腦卒中風險為19%，狹窄程度80%～99%的患者腦卒中風險為33%。20%～30%的缺血性腦卒中源于頸動脈狹窄，而70%的缺血性腦卒中患者伴有頸動脈狹窄，我國腦梗死致殘率高于歐美發達國家，其主要原因在于頸動脈狹窄的診斷與治療水平不高，而隨著生活水平的提高，頸動脈狹窄的發生率不斷升高，我國60歲以上人群中，有6%的頸動脈狹窄患者，大多伴有不同程度的心血管疾病[5]。

頸動脈狹窄患者早期癥狀不明顯，增加了早期篩查的難度。DAS是診斷頸動脈狹窄的金標準，但是操作繁瑣，經濟費用較高，檢查可能導致部分患者出現粥樣硬化斑塊和血栓脫落。因此，臨床尋求一種無創、操作簡便、患者接受度高的早期診斷頸動脈狹窄的方法意義重大[6]。

CTA利用掃描通過重建三維數據來獲取新的圖像，可從多角度觀察頸動脈狹窄情況，由于顱外段頸動脈的走向垂直于CT橫斷面，避免了水平走向血管分辨力不足的缺點，但該技術尚不夠成熟，且經濟費用較高，需要進一步積累經驗加以完善[7]。

彩色多普勒超聲較多的用于血管系統的檢測，是診斷、評估頸動脈壁病變的有效手段之一，在動脈粥樣硬化的流行病學調查和對動脈粥樣硬化預防、治療試驗的有效性評價中起著關鍵作用[8]。彩色多普勒超聲是一種操作簡便、無創、安全性較高的檢測手段，能夠早期發現動脈粥樣硬化的形成，而這一特點為彩色多普勒超聲診斷頸動脈狹窄提供了可靠的理論依據。彩色多普勒超聲能夠清晰顯示血管內中膜是否增厚，斑塊形成部位、大小，血管狹窄及狹窄程度，有無閉塞等，彩色多普勒超聲診斷頸動脈狹窄的影像學特點為內膜增厚，斑塊形成，頸動脈管腔輕度狹窄時，無明顯的血流信號，斑塊形成的部位可見血流充盈缺損并能進行準確的測量及定位，還能對檢測動脈的血流動力學結果進行分析[9]。頸動脈狹窄程度達到2級時，彩色多普勒超聲影像學主要表現為病變部位的血流信號變細、顏色明亮，可出現五彩鑲嵌樣；狹窄程度達到3級或閉塞時，血流信號中斷，頸總動脈膨大處斑塊處血流充盈缺損[10]。彩色多普勒超聲顯示頸動脈的解剖圖像，進行斑塊形態學檢查，如區分斑塊內出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動脈血流量、流速、血流方向及動脈內血栓。

本次研究中，BIF頸動脈狹窄的發生率最高，為50.0%，其次為CCA、ICA、ECA。分析原因為BIF是頸動脈分叉部位，該部位血流緩慢，容易造成脂質和白細胞的沉積，因此，堵塞發生率較高，容易導致該部位的狹窄。

本次研究還提示，三種診斷方法檢出率比較，差異無統計學意義，P＞0.05；DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動脈狹窄程度結果一致性的Kappa值＝0.886，一致性較好。這說明，彩色多普勒超聲診斷頸動脈狹窄具有較高的價值。

綜上所述，彩色多普勒超聲診斷頸動脈狹窄具有較高的價值，可作為首選無創性頸動脈檢查手段，具有簡便、安全和費用低廉的特點，但無法完全替代DSA診斷，臨床應針對患者情況合理選擇診斷方法，針對手術或高危患者應及時給予DSA診斷，避免漏診和誤診的發生。