蘭州大學第二醫院初級創傷救治培訓方法探索及效果分析

郭長安 秦 靜 伏 旭 李培武

蘭州大學第二醫院，甘肅蘭州 730030

改革開放以來， 隨著我國工業化進程的發展，創傷特別是交通及生產而引發的群死群傷事件已成為我國一個極其嚴重的醫學和社會問題[1]。 來自臨床的統計結果顯示， 我國14～40歲人群的最大死因是創傷[2]。 簡稱為PTC（primary trauma care）培訓項目是屬世界衛生組織世界性的培訓項目[3]。于2004年開始國際初級創傷救治委員會提出了這個定義[4]，后期在世界各地推廣開來。意義在于規范交通及生產事故，自然災害等情況下的緊急救治工作，盡可能地使傷殘率和病死率降到最低[5-6]。本院急診科和麻醉科的醫師已經接受了初級創傷救治項目的培訓，進而可以對其他人員進行培訓。

臨床急癥及麻醉教學中多采用旁觀形式教學，即就是學生基本上是一個旁觀者，無法直接投入救治中。 這種陳舊的講授模式阻礙了醫生診治水平的， 對學習創新能力的培養無從談起[7]。PTC模式的特點是通過模擬災難處理、現場練習等形式加強動手操作。我國的西部地區醫療水平落后，交通不便利，很多外傷患者很難在當地醫院治療，轉至等級較高的醫院就診更是難上加難。我院PTC 培訓的目的主要是加強我院周邊下級醫院的創傷診治水平，使創傷救治實施在基層。

培訓后對培訓成績加以對比，從而探索更好的培訓方法，為突發事件中的身處落后西部的傷者提供第一時間的有效創傷處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月開始，我院急救中心對194例急診及麻醉醫師分批進行了培訓及培訓前后PTC理論、技能操作和模擬現場演練考試；2015年我院急救中心對2013年培訓的189例（其中5例缺席）急診及麻醉醫師再次進行了PTC培訓，培訓前后行PTC理論、技能操作和模擬現場演練考試。

1.2 授課方法

由蘭州大學第二醫院已經取得了初級創傷救治教學資格的人員作為培訓老師，從理論授課、技能操作和模擬現場演練三個方面進行培訓。

1.2.1 理論授課 在講授急救理論的同時，配合病案教學，即以病例為基礎的教學，主動地對病歷進行分析做出決定。培訓后對學員進行理論考試，對比考試前后的成績差異。

1.2.2 技能操作 具體操作培訓內容包括開放氣道、頸椎固定、胸外按壓、人工呼吸、轉運呼吸機應用、除顫儀的應用，環甲膜穿刺、氣管插管、胸腔穿刺排氣術及閉式引流術、多發肋骨骨折的胸廓固定、止血包扎、四肢骨折固定和軸向滾動翻身；PTC培訓強調對上述操作的熟練掌握，培訓后對學員進行每項操作考試，考試總分為100分，除氣管插管及深靜脈穿刺每項各占10分外，其余各項占8分，考試平均成績以60分為及格，對比考試前后成績差異。

1.2.3 場景演練是最貼近實際的訓練，當醫護人員接觸某一例創傷患者，首先要將患者搬離損傷環境，中斷進一步損傷和救援人員的傷亡。這就要求必須在 2～ 5min內依次以 A（氣道）、B（呼吸）、C（循環）、D（神經功能障礙）、E（暴露全身從頭至足底檢查）的先后次序進行處理。重點培訓學員以主要器官系統進行主要矛盾為重點的救治能力。具體操作：A：氣道管理。 患者意識清楚，語言流暢說明氣道通暢，可以在問診中了解到受傷情況。如發現患者意識不清、不能言語、呼吸困難、口唇發紺。說明存在呼吸道梗阻。氣道損傷的可能性極大。意識不清的患者發生氣道梗阻的常見原因是舌后墜，同時，意識不清的患者胃內容物反流后容易誤吸，導致吸入性肺炎的發生。此時在初步排除頸椎損傷的前提下立即進行舉頦／托頜，清除口腔異物，放置口咽或鼻咽通氣管，放置氣管插管，以改善通氣，防止誤吸。在上述操作前如無法確定是否有頸部損傷時，首先要保護好頸椎，此時需要改善通氣的傷者接受環甲膜穿刺改善通氣是較好的治療措施。B：呼吸與通氣。對氣道、呼吸節律、呼吸頻率、口唇及指端顏色和指脈氧飽和度行再一次觀察和評估，如有異常，立即采取有效措施對引起異常的原因進行處理。比如：對張力性氣胸及大量的血氣胸行胸腔穿刺排氣及引流、連枷胸固定、關閉開放性氣胸。對存在呼吸衰竭者最好行氣管插管，若不具備氣管插管條件，建議行環甲膜穿刺。C：循環管理。對氣道、呼吸和供氧情況再一次做出評估，同時對心率、血壓、毛細血管充盈時間、和尿量進行檢測，判斷有無休克發生?？刂苹顒有猿鲅?，立即查血常規、交叉配血及傳染病全套，做好輸血前準備。當血流動力學不穩定時，建立2條靜脈通道輸液，進行液體復蘇，快速給予晶體液，如生理鹽水或乳酸鈉林格液2 000mL左右，如血壓檢測顯示高壓＜90mm Hg，心率＞100次/min，再給予生理鹽水或乳酸鈉林格液2 000mL。如行兩次液體復蘇后，血流動力學仍不穩定并且血紅蛋白＜7g/dL，甚至血紅蛋白持續下降，可應考慮輸血及緊急手術，阻斷出血原因。D：神經損傷程度評估。對神經系統功能做出快速評估，如對呼叫及疼痛刺激有無反應，是否存在意識障礙，實時對患者行Glasgow評分，如果病情緊急，來不及做評分，則采用AVPU評估法來判斷神經系統損傷程度：A（alert）意識清楚、V（verbal response）對聲音有反應或有語音應答、P（painful response）對疼痛刺激有反應、U（unresponse）無反應。E：全身暴露檢查：除去患者全身衣服，用視、觸、叩、聽的順序仔細檢查受損部位。保護頸椎至關重要，盡量使用頸托固定，如果條件不允許，應有專人予以手法固定。如果懷疑有脊柱損傷，固定及制動極為重要。

培訓醫護人員在創傷現場以ABCDE的順序做出快速準確地判斷是初級創傷救治的關鍵，當患者的病情有變化時應再次以ABCDE的順序進行初級評估。

1.3 觀察指標

本培訓從理論授課、技能操作及現場模擬演練幾個方面著對學員進行培訓及考核。每個項目在培訓前及培訓后分別進行考試，各項目考試總分為100分，考試平均成績以60分為及格。比較培訓前后的考試成績，以醫護人員經培訓后對PTC掌握程度作為指標，對培訓的效果做出評價。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 PTC理論考試

2013我院急救中心對194例急診及麻醉醫師進行了培訓前后PTC理論考試，2015年我院急救中心對2013年培訓的189例（其中5例缺席）急診及麻醉醫師再次進行了PTC培訓，培訓前后行PTC理論考試，總分為100分制?？荚嚻骄煽兘y計如下：首次培訓前平均成績：（48±4.3）分，首次培訓后平均成績：（78±12.3）分，兩年后平均成績：（61±7.5）分，兩年后再培訓后平均成績：（85±15.9）分，各組之間兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩年前及兩年后PTC理論培訓前后考試成績比較

2.2 PTC操作考試

2013我院急救中心對194例急診及麻醉醫師進行了培訓前后PTC操作考試，2015年我院急救中心對2013年培訓的189例（其中5例缺席）急診及麻醉醫師再次進行了PTC培訓，培訓前后行PTC操作考試。現及格人數和及格率統計見表1：首次培訓前后的合格率對比，差異有統計學意義（χ2=62.296，P=0.000）；首次培訓后和兩年后再培訓前的合格率對比：差異有統計學意義（χ2=27.567，P=0.000）；兩年后再培訓前后的合格率對比，χ2=55.071，P=0.000。上述各合格率的對比，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 PTC操作考試中參加培訓人數、及格人數和及格率統計

2.3 PTC場景演練考試

2013我院急救中心對194例急診及麻醉醫師進行了PTC培訓，培訓前后行ABCDE流程操作考試，2015年我院急救中心對2013年PTC培訓的189例（其中5例缺席）急診及麻醉醫師再次進行了培訓及培訓前后ABCDE流程操作考試?？荚嚳偡譃?00分，每項占20分，考試平均成績以60分為及格?，F及格人數和及格率統計見表2：首次培訓前后的合格率對比，差異有統計學意義（χ2=77.205，P=0.000）；首次培訓后和兩年后再培訓前的合格率對比，差異有統計學意義（χ2=35.630，P=0.000）；兩年后再培訓前后的合格率對比，χ2=20.531，P=0.000，上述各合格率的對比，差異有統計學意義（P＜ 0.01）。

表2 PTC場景演練考試中參加培訓人數、及格人數和合格率統計

3 討論

近年來創傷特別是交通及生產而引發的群死群傷事件已成為一個極其嚴重的社會問題， 所以創傷救治水平的高低顯得至關重要[8-11]。 初級創傷救治簡稱PTC培訓項目，是2004年國際初級創傷救治委員會開始提出并推行的。意義在于規范交通及生產事故及自然災害等緊急情況下的醫療救治工作，將傷殘率和病死率盡可能地降到最低。我國西北部地區的教育相對落后，人民群眾的收入普遍較低，醫療資源相對缺乏。急救醫師，特別是基層的急救醫師對創傷急救的知識相對缺乏。這就導致了部分患者不能及時有效的得到治療。蘭州大學第二醫院肩負著西部地區很大一部分傷者的救治及進修教學任務。所以探索一個適合我院乃至西部地區的創傷救治教學方法是當務之急。

初級創傷救治培訓是以世界衛生組織《初級創傷救治手冊》為教材，是我國衛生部所委托的醫院與國際初級創傷救治委員會合作開辦的培訓項目。PTC培訓的重點是應用規范化、標準化和實用化的培訓方式，對120院前急救人員、急診科及麻醉科醫師進行系統全面的培訓。這種培訓采用逐級放射式培訓的方式進行，即就是省級醫院所屬醫務人員熟練掌握相關知識后，再作為老師繼續培訓市縣級醫院醫師，最終普及到社區及鄉鎮醫院。

PTC培訓從理論授課、技能操作及模擬現場演練幾個方面著手對學員進行培訓及考核。

PTC 教學中學員的理論水平的提高是進一步教學的基礎。強調創傷救治人員在短時間內對傷者的全身及局部狀況做出快而準的判斷，同時盡快處理危及生命的創傷，為轉運和后續治療贏得基礎的寶貴時間。但是具有扎實理論知識的醫護人員才能對傷者做到快速有效的處理。對在職醫師的理論培訓不同于大學教學：在講授急救理論的同時，配合病案教學，即以病例為基礎的教學，主動地對病歷進行分析做出決定，在教學中取得了良好的效果[12]。真實的典型案例的分析是其教學的重要途徑，配合理論知識的學習，可以使進修醫師的診治能力大大提高[13]。

在我國道路交通事故和生產事故所占的比例較大[14]。據統計創傷發生后的第1小時患者死亡率極高，約占總死亡人數的50%左右[15]。因此，創傷后的第一小時稱為“黃金一小時”。傷后早期以失血性休克、神經源性休克為主，所以盡早的抗休克治療成為嚴重創傷救治成功的關鍵所在[16]。早期處理的具體操作措施包括開放氣道、頸椎固定、胸外按壓、人工呼吸、轉運呼吸機應用、除顫儀的應用，環甲膜穿刺、氣管插管、胸腔穿刺排氣術及閉式引流術、多發肋骨骨折的胸廓固定、止血包扎、四肢骨折固定、軸向滾動翻身等；PTC培訓強調對上述操作的熟練掌握。

場景演練是最貼近實際的訓練，當醫護人員接觸某一例創傷患者，首先要將患者搬離損傷環境，中斷進一步損傷和救援人員的傷亡。這就要求必須在2 ～ 5min內依次以A（氣道）、B（呼吸）、C（循環）、D（神經功能障礙）、E（暴露全身從頭至足底檢查）的先后次序進行處理，抓住主要患者及主要器官系統進行以主要矛盾為重點的救治。

通過初次培訓，學員的理論、技能操作以及場景演練考試成績取得了顯著提高（P＜0.05）。

我國西部地區的醫療水平相對落后，醫療資源不平衡，基層醫務人員在診治過程中如果長時間沒有遇到某種創傷患者，就會對PTC創傷救治的知識逐漸遺忘；急診急救科室人員的頻繁調動會使熟練掌握PTC的人員出現流失。當發生突發生產及交通事故時，難免對患者的治療出現疏漏，以致延誤病情，造成嚴重后果。蘭州大學第二醫院急診科和麻醉科醫務人員已經接受了PTC項目專業培訓，進而可以對其他醫院的醫療人員進行培訓。我院對兩年前培訓過的PTC人員兩年后再次進行理論、技能操作以及場景演練考試后發現學員的合格率雖然高于首次培訓前，但是較初次培訓后其合格率又出現明顯下降，學員們對PTC專業知識出現了遺忘和生疏。這是一個非常嚴峻的關系人民大眾的生命安全而必須解決的的問題。所以我們對189名學員再次進行了PTC方面的培訓。培訓后對學員合格率明顯上升（P＜0.05）。達到了初級創傷救治培訓的目的?？梢奝TC培訓要定期重復進行，即就是循環培訓法。在新一輪培訓中，可以對以前原有的知識得到更好的鞏固，學員們表現出對PTC各項急救技能有了更加熟練的掌握，在創傷患者的救治中思路更加清晰，搶救流程更加合理規范，同時學員們可以在學習中有所創新，使初級創傷救治工作進行地更好。

綜上所述，PTC培訓在提高急診及麻醉醫師的診治水平方面發揮著重要的作用，但是首次培訓后兩年的PTC考察綜合成績下降的事實告訴我們，PTC培訓要定期循環進行，這樣才不會使部分醫生對專業知識產生生疏和遺忘。我們蘭大二院急救中心作為培訓醫院，有義務將我們的培訓做得更好，降低患者傷殘率及死亡率，服務于人民，貢獻于祖國。