羅哌卡因頭皮神經阻滯聯合瑞芬太尼在顱骨鉆孔引流術中血流動力學的影響

董永良 王同春 郭振奮 彭桂東

廣東省中山市陳星海醫院 廣東醫科大學附屬中山醫院，廣東中山 528415

顱骨鉆孔引流術是治療顱內血腫的方法之一。其手術時間短，但對患者血流動力學穩定性要求相對較高，血流動力學的波動會造成腦血流量和容積發生大的變化，進一步導致顱內壓升高[1]。鉆孔手術中，上頭釘、切頭皮以及鉆顱骨等強烈刺激可引起患者心動過速和血壓增高，使顱內壓升高、增加顱內繼續出血等風險的發生率[2]。神經阻滯是通過局部麻醉阻斷疼痛等刺激向中樞神經傳導而達到鎮痛的目的，低濃度羅哌卡因可產生相應區域的感覺阻滯，且該藥對心血管系統、中樞神經系統毒性低，有鎮痛作用強，作用時間長等特點[3]。用其行頭皮神經阻滯與全身麻醉聯合使用，達到穩定血流動力學，提高術中和術后鎮痛效果的目的。本文通過羅哌卡因頭皮神經阻滯聯合瑞芬太尼在顱骨鉆孔引流手術中的應用，觀察其對患者術中血流動力學影響，為頭皮神經阻滯在顱腦手術中的應用提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院倫理委員會批準，并與患者和家屬簽署知情同意書。選擇2014年3月～2018年3月我院確診顱內血腫，需行顱骨鉆孔引流術患者40例，將入選患者隨機分為研究組（頭皮神經阻滯聯合全身麻醉）和對照組（單純插管全身麻醉），其中研究組患者20例，男12例，女8例；年齡36～70歲，平均（53.2±10.3）歲，平均體重（62.2±8.26） kg。對照組患者20例，男13例，女7例；年齡30～70歲，平均（53.4±11.39）歲，平均體重（64.7±8.29）kg。所有患者意識清楚，術前血生化、電解質及肝腎功能等檢查基本正常，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅲ級。兩組患者性別比例、年齡、體重以及疾病嚴重程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者進入手術室后于麻醉前建立靜脈通道，常規監測心電圖、指脈血氧飽和度、呼氣末CO2等，誘導后行足背動脈穿刺置管，連續監測有創動脈血壓，和視手術需要選擇性行右頸內靜脈穿刺置管，連續監測中心靜脈。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20143222）0.1～0.2mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，1180402）0.15～ 0.2μg/kg，羅庫溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20090070）0.5～0.6mg/kg，丙泊酚（費森尤斯卡比有限公司，H20030114）1～2mg/kg，均行氣管插管后機控呼吸。研究組于誘導插管后，手術消毒前，視鉆孔手術區域行頭皮神經阻滯，對照組則不予頭皮神經阻滯。用0.4%羅哌卡因阻滯術側眶上神經（2mL）、滑車上神經（2mL）、耳顳神經（5mL）、枕大神經（5mL）、枕小神經（5mL）。以及，對側頭釘所在的位置作相應的神經阻滯。麻醉維持：兩組病例氣管插管后均持續使用丙泊酚4～8mg/（kg·h）恒速輸注，聯合瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，80A07261）0.1～ 0.2μg/（kg·min）輸 注 維 持，間斷給予0.1mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20090070）維持肌松。手術操作如上頭釘、切皮、鉆顱骨時適當加深麻醉，若平均動脈壓（MAP）超過105mm Hg（高血壓患者較基礎血壓波動＞25%）持續1min，即認定為高血壓并追加舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，1180402）0.1μg/kg，如果血壓控制仍不理想時即予以尼卡地平、烏拉地爾或者硝酸甘油等降壓藥物，以維持MAP在70～85mm Hg之間（高血壓患者降至基礎血壓的75%～85%）

1.3 觀察指標

記錄所有患者誘導前、誘導后5min、切皮時、鉆顱骨時、手術結束時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化。記錄出現術中高血壓及使用降壓藥物的例數進行統計分析

1.4 統計學方法

通過使用SPSS18.5統計學軟件對所搜集的資料以及數據進行相關統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點平均動脈壓和心率比較

兩組患者誘導前MAP、HR差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者誘導后5min、切皮時、鉆顱骨、手術結束時各時間點MAP顯著低于誘導前（P＜0.05）；研究組患者誘導后5min、切皮時、鉆顱骨、手術結束時各時間點MAP和HR與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時間點平均動脈壓和心率比較（±s）

表1 兩組各時間點平均動脈壓和心率比較（±s）

注：與對照組比較，t=1.234，aP＞ 0.05；與對照組比較，t=4.011、8.298、11.715、11.011，bP＜ 0.05；與對照組比較，t=0.486，cP＞ 0.05；與對照組比較，t=10.186、23.764、18.910、10.077，dP ＜ 0.05

指標 組別 誘導前 誘導后 切皮時 鉆顱骨時 手術結束時MAP（mm Hg） 研究組 93.9±4.9a 77.3±3.0b 80.2±3.3b 78.3±3.1b 79.2±3.2b對照組 92.1±4.3 81.3±3.3 89.4±3.7 92.4±4.4 93.2±4.7 HR（bpm） 研究組 70.0±2.5c 59.5±1.8d 58.3±1.6d 60.7±2.0d 73.1±2.8d對照組 70.4±2.7 65.8±2.1 75.9±2.9 76.3±3.1 83.2±3.5

2.2 兩組在術中出現高血壓及降壓藥的使用情況比較

研究組有2例（10%）、對照組有13例（65%）術中出現高血壓；追加舒芬太尼后研究組有1例（5%），對照組有6例（30%）需要使用降壓藥物，差異有統計學意義（χ2=12.906、4.329，P ＜ 0.05）。

3 討論

顱骨鉆孔引流術是常見的顱腦手術之一，其麻醉管理應維持正常循環功能，避免血流動力學劇烈波動，避免加重腦神經損傷，術后應蘇醒平穩迅速，無呼吸抑制，且無明顯不良影響，以顱壓的穩定為目標[4]。術后患者疼痛主要來源于皮膚切口和肌肉斷裂，而不是由顱內手術操作及內容物的切除引起的[5]。疼痛能引起患者血壓升高，心率增快，炎癥介質釋放等，從而影響顱壓，所以術中、術后麻醉用藥主要考慮皮膚切口帶來的疼痛。傳統的顱腦手術多為單純的插管全麻，其方法單一，血流動力學波動較大，不能滿足高血壓等特殊患者的麻醉要求，且主要依靠以阿片類藥物作為主要鎮痛藥物的復合麻醉[6]。阿片類藥物是阿片受體激動劑，屬于強效鎮痛藥，作用于中樞神經系統內的阿片受體而起效，老年人及兒童對本藥清除緩慢，藥物半衰期延長。其胃腸道反應（如惡心、嘔吐、便秘）、中樞神經系統副作用（鎮靜、嗜睡）、皮膚瘙癢和尿潴留等并發癥的發生率與術中阿片類藥物的用量呈正相關[7]。

本研究中聯合使用的瑞芬太尼是短效阿片受體激動劑，主要經血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，具有作用時間短，消除快，且不依賴于肝腎功能的特點。而對照組以瑞芬太尼作為主要的鎮痛藥物，術中雖然可有效減少體動反應和傷害性應激[8]，但有文獻報道術中應用大劑量瑞芬太尼，術后疼痛發生提前且強度增大，術后阿片類藥物的需要量增加，易產生急性阿片耐受和超敏現象[9]。一般于手術結束前予以長效阿片類藥物或非甾體類抗炎藥，予以預防。有研究表明小劑量舒芬太尼既可提供持續有效的鎮痛，又避免了術中過大量應用瑞芬太尼，停藥后可能導致的急性痛覺過敏[10]。對照組在結束手術前注射0.05μg/kg舒芬太尼和氟比洛芬酯用以預防瑞芬太尼超敏現象。

本研究中的研究組中采用的神經阻滯，具有操作簡單、效果確切，并發癥和不良反應相對較少等優點[11-12]，在手術前行頭部神經阻滯，不僅可以阻滯c纖維的傳導，減輕患者術中痛苦、減少靜脈麻醉藥物用量，為手術創造良好條件；還可以阻滯患者術后炎癥反應的發展，減輕由此引發的疼痛[13-14]。因研究組術中鎮痛完善使用瑞芬太尼劑量少，結束手術前只使用氟比洛芬酯，未使用小劑量的舒芬太尼。

本研究中使用的羅哌卡因為中長效的酰胺類局麻藥，其作用機制與其它局麻藥相同，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導。羅哌卡因對感覺神經的阻滯作用較強而對運動型神經的作用較弱，對中樞神經系統和心血管系統的毒性低，此優于布比卡因，鎮痛強、持續時間長，也優于利多卡因，在各類神經阻滯中被廣泛應用。本研究中使用0.4%羅哌卡因行頭皮神經阻滯不僅丙泊酚和瑞芬太尼顯著低于對照組，有利于顱腦手術中血流動力學的穩定[15]，而且能夠提供術中、術后良好的鎮痛，因而縮短蘇醒時間，減少術后因疼痛引起的躁動，也減少了因使用阿片類藥物等引起的呼吸抑制。

綜上所述，羅哌卡因頭皮神經阻滯聯合瑞芬太尼在顱骨鉆孔引流手術中的應用，可維持術中穩定的血流動力學水平，避免因血壓波動引發顱內壓增高或者加重已經存在的顱內高壓?？捎行p少瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量，減少瑞芬太尼的不良反應，并可預防其引起的超敏現象，獲得滿意的術中、術后鎮痛效果，有可能改善其長期預后，可廣泛應用至其他顱腦手術。