關節鏡下定位逆行髓內釘內固定治療股骨下段骨折的臨床研究

楊 挺

廣東省普寧市人民醫院，廣東普寧 515300

股骨下段骨折屬于臨床常見骨科疾病，在我國具有較高的發病率，該疾病的發生主要因為高能量暴力對其股骨下段造成創傷所致。該種類型骨折疾病損傷較為復雜、穩定性差、且易與其他類型骨折疾病合并發生，導致其臨床治療難度相對較高，也對患者的健康及生活質量造成了嚴重的不良影響[1-3]。手術方案是當前治療該疾病的主要手段，以往直視下切開手術是當用手術方案，但是因其創傷性大，出血量多，術后恢復慢且并發癥風險高等缺陷，現在臨床中的應用已經不如以前廣泛。隨著醫療技術的不斷發展，關節鏡下手術因具有微創手術安全性高，效果顯著，術后恢復用時短等特點逐漸在臨床中有了更廣泛的應用。為探究關節鏡下逆行髓內釘對股骨下段骨折的療效，我院開展相應研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2017年3月～2018年3月期間在我院收集的50例股骨下段骨折患者作為實驗對象，通過隨機數字表法進行分組，其中對照組25例，實驗組25例。實驗組中包括男14例，女11例，年齡60～80歲，平均（67.3±5.6）歲；左、右側骨折患者分別有18例和7例。對照組中包括男15例，女10例，年齡61～78歲，平均（66.9±6.2）歲，左、右側骨折患者分別有17例和8例。兩組患者在年齡、性別及病情上相關數據比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行直視下有限切開逆行髓內釘內固定手術治療：行常規腰麻后患者呈仰臥位，其膝關節呈屈曲狀，角度為40～60°區間。針對移位骨折行牽引閉合手法復位處理，在C型臂X線機正、側位透視視野下明確患者骨折端的功能復位情況。根據患者骨折的具體分型對GSH釘進行選擇，于患者髕骨內側緣處在膝關節行一個弧形切口，以8～10cm左右長度為宜，同時注意髕骨外側緣應有少許組織保留以便于后期縫合。外推髕骨，將患者膝關節呈屈曲狀，角度為40～50°區間，將股骨股骨髁間窩充分暴露，以后交叉韌帶為起點，在其前方0.5cm處置入導針并開髓，后逆向進行擴髓，主針直徑小于擴髓直徑1mm，髓內釘選擇長20～25cm，直徑11mm的型號，打入GSH釘后經由定位器引導安裝2枚遠端內鎖釘，牽引骨折下肢將其恢復正常長度，并克服旋轉畸形后安裝2枚近端內鎖釘，放置好釘帽后將釘尾沉入其關節軟骨面，深度為1～2mm左右。

實驗組行關節鏡下定位逆行髓內釘內固定術治療：麻醉體位同對照組，墊高患側臀部，膝關節呈屈曲狀，角度為40～60°區間。骨折端復位處理同對照組。于患者外側膝關節線1cm及髕腱外側緣1cm相交界處行0.5cm長度切口以將關節鏡由此置入，在其髕骨下正中皮膚處行2cm縱向切口以將髕韌帶暴露出來，后將髕韌帶縱向劈開。患者患肢屈膝40～60°后在其髕下開口處將弧形骨錐導入，基于關節鏡視野行開口，位置在后交叉韌帶起點前方月0.5cm處，刺入干骺端并將導針置入，確認無旋轉、畸形等情況后置入髓內釘，在C型臂X線機視野下將其導入髓腔內，注意對髕韌帶進行保護。擴髓至直徑合適后將交鎖髓內釘置入，釘尾沉入其關節軟骨面，深度為2mm左右即可，后將遠近端髓內釘依次鎖釘。

兩組患者術后均行6～10個月隨訪。

1.3 觀察指標

（1）手術指標包括手術時間、術中出血量、骨折初愈時間、負重功能鍛煉時間。（2）膝關節Neer功能恢復評分量表[4]主要評分項包括活動能力、范圍、疼痛情況、穩定性、自評5項，每項總評分為100分，分值越高說明膝關節功能恢復效果越好。（3）臨床療效評定參考Merchan評分標準[5-6]，患者術后骨折面愈合，患肢外形及功能完全恢復評定為優秀；患者術后骨折面愈合良好，患肢外形及功能得到顯著恢復，但是復位相對較差可評定為良好；患者術后骨折愈合畸形、未能愈合，患肢外形及功能障礙異常，局部有疼痛感評定為差。臨床治療優良率為優秀率與良好率之和。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS23.0對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

實驗組患者手術時間、術中出血量、骨折初愈時間、負重功能鍛煉時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 骨折初愈時間（月） 負重功能鍛煉時間（周）實驗組 52.15±6.32 30.25±3.18 2.21±0.38 6.33±0.72對照組 95.28±6.54 200.26±5.73 4.12±0.63 9.65±1.37 t 23.7116 129.7139 12.9803 10.7258 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者膝關節Neer功能評分比較

實驗組患者膝關節Neer功能恢復量表中5個維度評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節Neer功能評分比較（±s，分）

表2 兩組患者膝關節Neer功能評分比較（±s，分）

組別 活動能力 范圍 疼痛 穩定性 自評實驗組 88.25±4.32 92.31±3.15 85.29±4.03 91.36±5.22 92.14±6.06對照組 80.13±3.62 83.37±3.24 78.44±2.38 82.35±3.71 84.16±4.25 t 7.2034 9.8919 7.3179 7.0346 5.3906 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較

實驗組患者臨床治療優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

近年來我國社會經濟發展極為迅速，交通運輸事業發展繁榮，導致股骨下段骨折等高能量損傷發病率不斷提升，股骨下段解剖特點、結構和位置具有特殊性，骨皮質薄、骨質疏松、關節髓腔增大等并發癥風險較高，具有較大的治療難度。該類型骨折可嚴重損傷患者膝關節功能，導致患者行動不便，因此需要選擇合適的治療方法改善患者受損的膝關節功能。

針對股骨下段骨折的治療，常規鋼板、動力加壓髁螺釘內固定及髁支持鋼板外固定均屬于偏心性固定，導致鋼板和螺釘無法良好承受患者膝關節早期活動時的彎曲應力，進而造成鋼板螺釘結構松動，對患者預后造成不良影響[7-9]。此外常規手術創傷性大，需要將膝關節切開并對其膝裝置造成了一定程度破壞，導致患者術后膝關節功能受損嚴重。

交鎖髓內釘固定是中心性固定手術方法，可分為順行和逆行兩種，經患者膝關節髁間窩逆向置入髓內釘對股骨下段骨折進行治療的優勢在于，其力臂相比順行治療明顯更短，且針體相對更加粗大，能夠緊密貼合髓腔內壁，具有更好的穩定性和可靠性，與生物力學特點更為符合，能夠縮短患者術后早期關節訓練時間[10-11]。同時逆行髓內釘能夠克服順行治療后產生的骨折斷端畸形、復位效果差以及板釘易松動等不足，因此效果更為理想。本次研究中觀察組患者膝關節功能恢復效果相比對照組更顯著，說明逆行固定方法對股骨下段骨折患者療效更好。

但是逆行治療同常規手術一樣需要將患者膝關節切開后翻轉其髕骨以暴露出股骨髁后方，才能保證手術能夠順利進行，術后膝關節功能異常風險相對較高[12-13]。關節鏡下逆行髓內釘治療該類型骨折時，既能夠滿足不切開膝關節的要求，還能保證骨折端的固定可靠性，0.5cm的小切口對患者無較大創傷性，有效減少了患者術中出血量，關節鏡視野下可清晰了解髓內釘安裝情況，還可及時發現關節合并損傷以便及時處理，對交叉韌帶、髕骨軟骨組織具有良好的保護作用，還可吸出髓腔內多種碎屑，可有效避免術后膝關節功能異常、關節炎等不良情況的發生，具有較高的安全性[14-15]。

本次研究結果顯示關節鏡下定位逆行髓內釘內固定術治療股骨下段骨折效果優于對照組手術方法，術中出血量更少，膝關節功能明顯更高，手術指標更具優勢，可見其具有良好的臨床推廣價值。

關節鏡下定位逆行髓內釘內固定術治療股骨下段骨折臨床發展前景良好，值得推廣。