慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有創機械通氣脫機困難相關危險因素分析

譚哲君 莫文慶 萬 軍 梁 斐

廣東省連州市人民醫院ICU，廣東連州 513400

慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）的特征為患者呼吸道癥狀加重，而慢性阻塞性肺疾病（COPD）特征為持續氣流受限，COPD為可預防和治療的疾病，AECOPD的癥狀便出啊程度超過日常變異的范圍，明顯降低患者肺功能，威脅患者生命[1-2]。機械通氣是COPD尤其AECOPD的重要治療手段，可改善呼吸困難癥狀，特別是急性加重其患者，但長期的機械通氣容易并發相關性肺炎，出現脫機困難，加重患者的呼吸衰竭等癥狀。因AECOPD會加速患者的肺功能下降，導致患者的生活質量下降，尤其與住院患者的病死率息息相關，給社會經濟造成嚴重的負擔，因此對于機械通氣治療的慢性阻塞性肺病患者，脫機成為治療的重要部分[3]，本文主要研究AECOPD機械通氣脫機困難的相關因素，具體研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月～2018年7月有創通氣治療且符合脫機條件的AECOPD患者40例，撤機成功組（25例患者）為可進行自主呼吸試驗（SBT）且48h后不需要進行機械通氣的患者，男15例，女10例，年齡40～80歲，平均（70.0±8.4）歲。撤機失敗組（15例患者）為不能通過SBT或通過SBT 48h仍舊需要進行機械通氣的患者，男10例，女5例，年齡40～77歲，平均（62.3±7.0）歲。兩組患者性別、年齡、吸煙史、既往病史、插管前情況等入院資料差異無統計學意義（P＞0.05）,排除患有肺結核、惡性腫瘤、糖尿病、支氣管哮喘等需要激素治療的疾病。

1.2 方法

所有患者在進行有創通氣前均進行動脈血氣、血常規、血沉、降鈣素原等檢查并記錄臨床資料，接受標準的抗生素、激素、低分子、控制性氧療、茶堿類平喘治療，對出現合并癥的患者進行相應的治療，根據患者具體情況選擇氣管切開通氣或者經口氣管插管，調整呼吸機參數。符合撤機指征的患者需要盡快撤離有創呼吸機并且拔出氣管插管，撤機成功的標準為：有創呼吸機撤離后48h以上生命體征保持平穩，或不需要再進行有創通氣或經鼻、面罩進行無創通氣。

1.3 觀察指標[4]

比較兩組患者APACHEH評分（包括APS（急性生理學評分）和CHS（慢性健康狀況評分）兩部分，共34項生理學參數，對最差值進行評分，每項0～4分，各項分值之和為APS，0～128分；CHS根據健康狀況A-D即健康-活動嚴重受限表示，APS與CHS組合一起為APACHE的總分值）、靜脈血檢測指標（包括BNP、WBC、PH值、血糖、白蛋白、肌酐、CRP、PCT）、臨床評估指標（包括膿毒癥、低蛋白血癥、心力衰竭、肝功能不全、腎功能不全、糖尿病），分析撤機失敗的危險因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析，正態計量數據用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，樣本率的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者APACHEH評分以及靜脈血檢測指標比較

撤機成功組的APACHEH評分（急性生理及慢性健康評分）、BNP、PH值、血糖、CRP （C反應蛋白）、PCT（降鈣素原）明顯低于撤機失敗組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者APACHEH評分以及靜脈血檢測指標比較（±s）

表1 兩組患者APACHEH評分以及靜脈血檢測指標比較（±s）

組別 APACHEH評分（分）PCT（ng/mL）撤機失敗組 35.45±8.89 2345.1±412.2 11.23±2.247.12±0.11 13.2±6.3 30.0±5.7 143.4±45.3 131.2±40.3 4.6±1.2撤機成功組 20.03±6.42 904.3±218.3 10.03±2.107.29±0.14 7.2±1.6 31.2±6.3 156.2±50.0 60.4±26.4 2.8±0.21 t 5.851 8.096 1.678 4.270 3.602 0.634 0.811 6.727 7.366 P 0.000 0.000 0.102 0.000 0.001 0.550 0.422 0.000 0.000 BNP（pg/mL） （×109/L） PH值 血糖（mmol/L）WBC 白蛋白（g/L）肌酐（μg/L）CRP（mg/L）

2.2 各臨床評估指標比較

撤機成功組中膿毒癥、低蛋白血癥、心力衰竭、糖尿病發生率分別為16.00%、40.00%、16.00%、48.00%；撤機失敗組膿毒癥、低蛋白血癥、心力衰竭、糖尿病發生率分別為40.00%、66.67%、93.33%、86.68%，撤機成功組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各臨床評估指標比較[n（%）]

2.3 分析撤機失敗的危險因素回歸分析

Logistic分析發現低蛋白血癥、心力衰竭、糖尿病為撤機失敗的危險因素，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表3。

表3 分析撤機失敗的危險因素回歸分析

3 討論

COPD具有持續性氣流受限的特點，可進一步發展為呼吸衰竭或者肺心病，具有較高的致殘率和致死率，40歲以上人群多發[6-7]。COPD包括急性加重期（AECOPD）和穩定期，AECOPD一般起病較急，癥狀進一步加重且超過每日變異，影響患者肺功能，與致死率明顯相關[8-9]。

通過試驗得出結果：撤機成功組APACHEH評分（急性生理及慢性健康評分）、BNP、PH值、血糖、CRP（C反應蛋白）、PCT（降鈣素原）明顯低于撤機失敗組，撤機失敗組中膿毒癥（40.00%）、低蛋白血癥（66.67%）、心力衰竭（93.33%）、糖尿病（86.68%）發生率明顯高于撤機成功組膿毒癥（16.00%）、低蛋白血癥（40.00%）、心力衰竭（16.00%）、糖尿病發生率（48.00%），Logistic分析發現低蛋白血癥、心力衰竭、糖尿病為撤機失敗的危險因素，有統計學意義（P＜0.05）。此次研究發現撤機成功組的住院時間和機械通氣時間明顯低于撤機失敗組，撤機失敗導致住院患者經濟負擔增加[10-11]；并且AECOPD患者常合并心力衰竭、低蛋白血癥、肝腎功能不全、膿毒癥等基礎疾病，撤機成功組明顯低于撤機失敗組，說明這些合并癥是導致撤機失敗的危險因素[12-13]；此次研究中BNP用來評估心力衰竭，撤機成功組患者的BNP水平明顯低于撤機失敗組患者可能與撤機后患者胸腔內壓的變化有關[14]，胸腔由正壓變為負壓可導致回心血量增加，前負荷和血管外廢水增加，因此AECOPD的評估中心功能情況有著重要意義[15-16]。撤機成功組患者低蛋白血癥發生率明顯低于撤機失敗組說明低蛋白血癥也是導致脫機困難的危險因素之一，AECOPD長期患者會出現營養不良，患者可出現肌肉萎縮、肌無力、缺氧、二氧化碳潴留等，最終導致脫機失敗。

AECOPD患者常伴有右心衰和肺動脈高壓，會造成淤血在體內，增加體內符合，降低心輸出量，同時機械通氣為正壓通氣，會使靜脈回心血量降低，進一步加重心排量的減少，進而減少了氧氣輸送，導致組織嚴重缺氧，左心功能不全造成肺淤血面對肺部換氣和通氣功能造成影響，在心肺共同作用之下，會導致撤機失敗的幾率增加。本研究中，撤機失敗組的BNP顯著高于撤機成功組，這可能和撤機后胸內壓降低，心血量增加有關。因此這也成為影響AECOPD患者撤機成功的重要因素。

綜上所述，撤機失敗的危險因素包括低蛋白血癥、心力衰竭、糖尿病等，除了評估患者呼吸參數還要注重基礎疾病的評估，從而增加脫機的成功概率。