神經外科監護病房高頻接觸物體表面消毒頻次的研究

張 晶，周 晶，田洋洋，宋 巖，于鴻源，紀 微

(吉林大學第一醫院神經外科監護室，吉林 長春 130021)

醫院感染預防與控制是醫療機構安全管理的重點工作，而重癥監護病房(intensive care unit，ICU)是醫院感染的高風險科室之一。研究[1]顯示，ICU感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (methicillin-re-sistantStaphylococcusaureus，MRSA)的患者病房環境中 MRSA 檢出率高達73%。一項回顧性隊列研究[2]顯示，曾居住過耐萬古霉素腸球菌(vanco-mycin-resistantEnterococcus，VRE)感染患者的病房中，患者發生VRE感染的概率明顯高于無VRE患者居住過的病房。患者床單元及ICU內醫務人員手高頻接觸的環境物體表面與醫院內病原微生物的傳播密切相關[3-4]。神經外科ICU作為感染高危科室之一，高頻接觸物體表面的清潔消毒工作尤為重要[5-7]，是醫院感染管理的關鍵環節。目前對于高頻接觸物體表面的消毒方案尚無定論，本研究旨在調查神經外科ICU高頻接觸物體表面消毒現狀，探討最佳消毒頻次，并制定針對性對策，提高醫院感染管理質量，減少或避免醫院感染的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取吉林大學第一醫院神經外科ICU為研究地點。通過文獻檢索及咨詢神經重癥病學專家，并依據2016年12月國家衛生與計劃生育委員會發布的《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》中對“高頻接觸表面”的定義，最終選取床欄、微量泵、監護儀按鈕、洗手液按壓開關、鼠標、病歷的物體表面共6項為研究對象。每日7：00統一擦拭后，8 h內不再采用其他消毒方法進行消毒。排除試驗期間內患者死亡或出院需進行終末消毒的床單位。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及采樣時間 將該科室使用中的6種研究對象分別進行編號，每種研究對象采用抽簽的方式分為4組，做好記錄。每日7：00嚴格按照雙鏈季銨鹽消毒擦拭巾[主要有效成分：雙癸基二甲基溴化銨，含量為(0．2±0．02)%，衛消證字(2012)第0007號]的使用說明，統一進行消毒。將采樣時間點確定為消毒后2、4、6、8 h，每種研究對象分別按組別在規定時間點進行采樣(如床欄的第一組在消毒后2 h采樣，第二組在消毒后4 h采樣，以此類推)。

1.2.2 采樣方法 由專人進行，用5 cm×5 cm 滅菌規格板放在被檢物體表面，用浸透中和劑(卵磷脂吐溫胰蛋白胨大豆培養基)的棉拭子，在規格板內橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉動棉拭子，連續采樣4個規格板面積，被采表面<100 cm2取全部表面，被采表面≥100 cm2取100 cm2。采樣后將棉拭子放回試管內，震蕩80次后立即送檢。

1.2.3 接種方法 使用移液器配置100 μL一次性使用吸頭，從采樣后已充分混勻的中和劑中進行取樣，將100 μL全部滴于培養皿上，然后采用三區劃線密涂法涂勻，置37℃恒溫箱中培養48 h。未使用的同批次中和劑以相同方法接種于培養皿作無菌對照試驗。

1.3 質量控制 綜合《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》和文獻[5]的推薦意見，采用雙鏈季銨鹽消毒擦拭巾，能達到消毒效果。為降低護理員及保潔員對物體表面清潔效果的不確定性[8-9]，邀請醫院感染管理科專職人員對擦拭方法進行規范培訓，培訓后通過考核者才可加入此研究。該科室每日例行消毒2次(7：00、16：00)。采用雙鏈季銨鹽消毒擦拭巾使用統一方法擦拭后，物體表面平均菌落數≤5 CFU/cm2，符合《醫院消毒衛生標準》(GB15982-2012)中對ICU 物體表面的要求。監護室共設有7個隔斷，隨機安排患者，減少因患者病情不同而導致偏倚發生。為避免霍桑效應，本次研究實施單盲法，試驗期間向臨床工作人員隱瞞調查對象。

1.4 統計方法 培養48 h后由醫院感染監控專職人員讀取消毒后2、4、6、8 h的菌落數，應用 Excel表格以雙人錄入的形式錄入原始數據，應用 SPSS 18．0軟件進行數據統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，不同時間點組間比較，若方差齊采用方差分析，方差不齊采用秩和檢驗。兩兩比較采用LSD檢驗，以P≤0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

床欄和監護儀按鈕消毒后不同時間點采樣菌落數比較，差異無統計學意義(均P>0．05)，平均菌落數均<5 CFU/cm2。微量泵、洗手液按壓開關、鼠標、病歷消毒后不同時間點采樣菌落數比較，差異具有統計學意義(均P<0．05)。兩兩比較結果顯示，微量泵、洗手液按壓開關、鼠標、病歷四類物體表面消毒后8 h的菌落數均高于消毒后6 h，差異具有統計學意義(均P<0．05)。見表1。

表1 六項高頻接觸物體表面消毒后4個時刻菌落數比較(CFU/cm2)

a：采樣標本數為30份；b：采樣標本數為31份；c：采樣標本數為32份；d：采樣標本數為36份；其余采樣標本數均為33份

3 討論

高頻接觸物體表面是醫院環境物體清潔消毒工作的重點，高頻接觸物體在臨床操作中使用頻率高，與醫務工作者直接接觸，且病房環境中普遍存在，在醫院環境污染及不同患者間交叉感染方面起著重要的媒介作用，是醫院感染管理的重點對象[10-11]。Huslage等[12]于2010年首次定義鄰近患者區域中的高頻與中頻接觸環境物體表面的名稱。施麗莎等[13]2015年的研究結果表明污染程度較嚴重的對象為護理員手、保潔員手、吸痰管與吸引器連接處、床檔等，提示需加強手衛生和高頻接觸物體表面的清潔與消毒，更好地預防和控制醫院感染。上述研究對高頻接觸物體表面管理的重要性進行了充分的論證，但并未提及高頻接觸物體表面的消毒頻次。僅在2016年頒布的《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》中有規定：重癥監護病房高頻接觸的環境表面實施中、低水平消毒，每日≥2次。經調查，多數醫院ICU 消毒頻次為2～3次，皆為根據醫院制度自行制定頻次[14-15]，缺乏科研論證。如何因地制宜，切實提高高頻接觸物體表面的消毒效果，在保障醫院感染管理質量的前提下實現最小消耗，值得研究。因此，本研究通過試驗探討ICU 高頻接觸物體表面的最佳消毒頻次，以便指導臨床制定切實可行的消毒方案，為醫院感染管理提供有益的借鑒。

研究結果顯示，床欄和監護儀按鈕消毒后不同時間點采樣菌落數比較，差異無統計學意義(均P>0．05)，平均菌落數均<5 CFU/cm2，表明在ICU 同樣環境下，此兩類物體表面規范消毒后的抑菌合格時間在8 h 以上。而微量泵、洗手液按壓開關、鼠標、病歷消毒后不同時間點采樣菌落數比較，差異具有統計學意義(均P<0．05)，表明消毒8 h后此四類物體表面菌落數升高，建議增加消毒頻次。與有關研究[16]報道的一次性雙鏈季銨鹽表面消毒濕巾，建議8 h為最佳消毒間隔時間結果一致。高頻接觸物體表面在同一醫療環境、消毒標準下，隨著時間的推移，受污染程度不同，即消毒后抑菌時間段不同，提示可根據物體表面被接觸的頻率和受污染概率確定環境物體表面清潔和消毒的頻次，實現醫療環境感染控制的精準管理，需要再進一步研究和探討。

有研究[17]報道，醫療機構環境清潔情況并不樂觀，調研上海市71所醫院環境清潔消毒現狀發現，僅39．45%的環境物體表面清潔消毒達到每日2次。臨床工作中環境物體表面的消毒頻次是否按照規范要求執行，是達到消毒效果的關鍵環節。

本研究中，6類采樣對象中有4類需增加消毒頻次，科室質量管理組根據高頻接觸物體表面特點、數量及使用人群等因素，制定個性化改善方案。(1)洗手液按壓開關使用人群多，按壓洗手液原則上使用手背(受污染概率小)，但實際工作中未執行，科室同時期共有75瓶洗手液在使用中，如實施每日3次擦拭消毒，操作較繁瑣。因此，從系統上尋找解決思路，引進洗手感應監測儀，統一安裝后，依靠感應即噴出足量洗手液，同時記錄頻次(每人佩戴特定胸牌，儀器可掃描)。既避免手按壓導致細菌傳播，又可監測洗手依從性，從根本上解決隱患。(2)鼠標位置較多且分散，引進可沖洗式鼠標，每日3次清洗。(3)吸痰管負壓按鈕處，修改操作規范，佩戴薄膜手套實施密閉式吸痰。(4)微量泵增加日消毒頻次，由2次/日改為3次/日，即7：00、15：00、23：00進行擦拭消毒。制定細化、多元化、有針對性的改善措施，促進醫院感染管理質量和水平的提高。

本研究表明不同高頻接觸物體表面的污染情況存在一定差異，臨床工作中統一消毒頻次，難以保證醫療安全。本研究僅局限于一個ICU，樣本量有限，應進行大樣本、多中心的調查，更好的反映整體的狀況。鑒于醫院環境管理現狀，有學者[18-19]建議將醫院環境衛生作為一門以循證醫學為基礎的學科，建立可量化的醫院環境清潔度監測與評估體系。高頻接觸環境物體表面管理尚存在細化的空間，如何科學探索，建立以循證醫學為基礎的標準化的清潔策略和規范，為我國醫院環境物體表面的衛生管理模式積累更多的循證依據，值得繼續探討和研究。