血液凈化中心陰溝腸桿菌血流感染疑似暴發的調查與控制

胡春華， 李婷婷， 王玉蓮， 宋來生

(張家界市人民醫院 1.醫院感染管理科； 2.微生物室； 3.血液凈化中心， 湖南 張家界 427000)

血液透析是慢性腎衰竭的重要治療手段之一，透析患者需要長期在血管通路上進行穿刺或留置導管，導管作為一種外源性異物，其相關感染問題日益突出，也成為臨床上亟待解決的問題[1]。近年來，隨著廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛應用，陰溝腸桿菌已經成為醫院感染的主要致病菌之一，可引起呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、血液系統等器官和系統的感染[2]。陰溝腸桿菌可通過皮膚上的創口、呼吸道侵入性操作(氣管插管、氣管切開、使用呼吸機等)、留置導尿管、靜脈營養等途徑入侵相關部位，或由于不合理使用抗菌藥物造成體內菌群失衡，使陰溝腸桿菌移位，從而導致該菌入血大量繁殖并產生內、外毒素，引起敗血癥[3]，也是血液透析患者發生導管相關血流感染常見的病原菌之一[4]。2018年5月21日—6月6日，某三級醫院血液凈化中心發生了一起陰溝腸桿菌導管相關血流感染的小范圍疑似暴發。通過對發生的感染病例以及對血液凈化中心、腎病內科、手術室、血管外科、設備科等進行流行病學調查，分析查找感染源，并積極采取一系列措施，包括實時召開醫院感染管理委員會，有效控制了陰溝腸桿菌在血液凈化中心的感染蔓延。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2018年某三級醫院腎病內科近兩周內6例血培養標本和導管血標本中分離出陰溝腸桿菌(因受條件限制，未能做同源性分析)，其中男性1例，女性5例，年齡46～70歲，均為帶隧道的雙腔中心靜脈置管，置管部位均為頸內靜脈。

1．2 研究方法

1．2．2 環境衛生學監測 對血液凈化中心空氣、物體表面及保潔人員手、醫務人員手、患者手及深靜脈置管處皮膚、透析液、透析用水、一次性透析管路、床單元、被子、血液透析機、血壓計、水龍頭等進行采樣檢測。

1．2．3 制定并實施預防控制措施 醫院感染管理科立即給院長、分管院長匯報，實時召開醫院感染管理委員會，確立醫院感染預防控制方案。

1．2．3．1 嚴格執行消毒隔離措施 撤掉床單位使用面積未達到3．2 m2的5號透析機；下機時護士配制左卡尼汀及促紅素等藥物時，用2支注射器分開配制；增加一名保安，限制陪護人員進出；重新啟用一次性擦拭紙巾抹洗透析機表面，做到每人次透析后及時擦拭消毒處理；啟用可拆卸、可浸泡消毒的血壓計袖帶，每人次進行消毒處理等措施，并再次進行環境衛生學監測。

1．2．3．2 加強手衛生 針對護士戴薄膜手套使用速干手消毒劑消毒手的現象，要求直接更換薄膜手套。患者進出血液凈化中心使用速干手消毒劑消毒手，科主任、護士長加強監督管理，實行獎罰措施，提高醫務人員手衛生依從性。

1．2．4 危險因素分析 根據導管相關感染的診斷標準，將6例導管相關血流感染的血液透析患者納入感染組，未發生導管相關血流感染的33例中心靜脈置管的血液透析患者納入非感染組，進行危險因素分析。

1．2．5 統計方法 導管相關血流感染發病率計算公式為：血液透析相關血流感染患者例數/同期進行血液透析的患者例數×1 000‰[5]，具體分子為5月21日—6月6日血液透析相關血流感染患者例數，分母為同期進行血液透析患者例數。應用SPSS 17．0軟件進行統計學處理，采用t檢驗、logistic回歸等分析方法，P≤0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 流行情況 2018年5月21日收治的1例患者50床于5月23日血培養檢出陰溝腸桿菌，5月下旬和6月初新增5例感染患者。6例感染患者基本情況見表1，發病時間分布圖見圖1。與去年同期相比，去年同期共報告3例導管相關血流感染病例，發病率為2．03‰(3/1 481)，但不是同種細菌。2018年5月21日—6月6日，報告6例導管相關血流感染(且為同種細菌)，發病率為3．03‰(6/1 980)。發病率比同期增高，發病例數是同期的2倍，截至7月21日，確認除此6例患者外，尚無擴散。

2．2 環境衛生學監測 采集血液凈化中心環境標本133份，其中空氣、透析機管道、使用中的消毒劑、透析用水及透析液均合格；從醫務人員手、床頭柜、治療車、被子、床欄、拖把、抹布、血壓計和水龍頭標本中分離出洋蔥伯克霍爾德菌、人蒼白桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、魯氏不動桿菌、枯草桿菌、聚團泛菌、皮氏羅爾斯頓菌、微球菌、枯草桿菌、熒光假單胞菌等，但均未檢出陰溝腸桿菌。環境衛生學監測結果見表2。

表1 2018年6例血液透析相關血流感染患者的基本信息

圖12018年6例血液透析相關血流感染患者發病時間分布圖

Figure1Distribution of onset time of hemodialysis-related bloodstream infection in 6 patients in 2018

2．3 危險因素分析 危險因素分析結果表明，糖尿病、透析前需要溶栓的患者中心靜脈導管相關陰溝腸桿菌血流感染的發生率高，差異有統計學意義(均P<0．05)。見表3。

2．4 控制效果 經血液凈化中心積極采取干預措施，嚴格執行手衛生、環境和物體表面清潔消毒后，經多次采樣，結果均符合要求，未檢出陰溝腸桿菌，6例患者均在針對用藥一周后再次采集外周血及導管血，未再檢出陰溝腸桿菌，6例患者的菌血癥臨床癥狀消失，直至7月21日，未再出現新的導管相關血流感染病例，醫院感染得到了較好的控制。

表2血液凈化中心環境衛生學監測結果

Table2Environmental hygiene monitoring results of blood purification center

標本類別標本數合格數合格率(%)空氣1111100.00透析用水及透析液2323100.00一次性透析機管路55100.00使用中消毒劑44100.00醫務人員手13861.54被子及床欄141285.71拖布及抹布4250.00血壓計8675.00水龍頭4375.00床頭柜252184.00治療車161381.25患者手及深靜脈置管處皮膚6583.33合計13311384.96

*：溶栓方法為配制10萬U尿激酶+滅菌生理鹽水，正壓注入導管腔內，30 min后回抽見血則溶栓成功

3 討論

此次事件患者發生導管相關血流感染集中在2周內，且分離的6株陰溝腸桿菌耐藥譜基本一致，考慮導管相關血流感染疑似暴發。由于本院臨床微生物實驗室未配備同源性分析的設備設施，未能做病原菌同源性鑒定，因此，不能確定菌株是否為同一克隆。環境衛生學監測結果未檢出陰溝腸桿菌，不能追溯其感染源，傳染源和傳播途徑尚不能明確。

研究[6]表明，在導致尿毒癥患者死亡的原因中，感染僅次于心血管病變。尿毒癥患者在接受血液透析時，常常因血管通路感染而導致全身反應或嚴重的感染。穩定可靠的血管通路是維持血液透析的基本保證，但高齡、糖尿病、肥胖、動脈硬化等血管條件差的患者不能實施動靜脈內瘺或者手術失敗，因此經皮下隧道的中心靜脈導管使用率逐漸上升，隨之而來的感染問題也越來越被重視。導致通路感染的原因主要與血管通路類型有關，其中以中心靜脈置管發生率最高[7]。

本研究對導管相關血流感染的易感因素分析，發現年齡、性別、血紅蛋白水平、血清清蛋白水平與導管相關血流感染無關，與其他研究[8-9]結果一致。臨床研究[10]表明，導管留置時間是誘發導管相關血流感染的危險因素，留置導管時間越長則導管相關血流感染發生率越高，長期留置導管可導致管腔內細菌定植最終誘發感染。也有研究[11]表明導管的維護依從性與導管相關血流感染的發生率有關。在本次研究中，留置導管時間長和護理置管處敷貼依從性差與感染發生率無明顯相關性，考慮與樣本量過少有關。

研究結果表明，糖尿病是血液透析患者發生導管相關血流感染的一個重要危險因素，與相關研究[12-14]結果一致。糖尿病患者存在長期的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，導致全身營養缺乏、機體免疫功能低下，因而易發生各種感染，患者的高血糖狀態也有利于致病菌的繁殖和生長[15]，所以糖尿病患者可能更易發生感染。加強糖尿病患者的血糖管理，使患者血糖水平平穩，可改善患者口干等臨床癥狀，增加身體抵抗力，或可降低導管相關血流感染的發生率。

本研究中，每次透析前溶栓也是血液透析患者發生導管相關血流感染的一個重要危險因素。導管堵塞是導管長期留置過程中最常見的非感染性并發癥之一[16]。在臨床中，導管功能不良患者因大多存在血液的高凝狀態，導致一次性治療無法有效的防止導管內血栓形成。筆者認為對于長期血液透析治療的患者來說，溶栓、封管等操作使血管通路反復操作，使導管打開頻率增加，導管口暴露在空氣中的時間變長，導管口極易感染，細菌通過導管部位侵入人體而導致感染[17]，而無菌操作環境不良、醫護人員手衛生、消毒工作不到位等情況導致醫護人員的手及環境中的細菌粉塵污染管口，導致發生感染[18]。

陰溝腸桿菌是最重要的條件致病菌，預防該菌感染應避免大量的侵入性操作，條件允許時，提前準備好內瘺，減少長期深靜脈置管，并積極治療糖尿病，加強對導管的護理，減少透析前溶栓，提高患者自身免疫力；同時，加強醫務人員手消毒及環境清潔與消毒工作，減少環境中的陰溝腸桿菌。