壓力對醫學生臨床醫療行為表現影響的初步研究

王莉英，吳 彥，蔡亦蘊，賴雁妮，向 陽，黃一沁，楊 柳

(復旦大學上海醫學院OSCE項目組，上海 200032)

醫學生除面臨一般大學生普遍面臨的學業和就業等壓力以外，還需要面對紛繁復雜的臨床醫療環境所帶來的壓力。在醫療環境中，外在壓力(Extrinsic Stressor，ES)是指患者及其家屬的攻擊性，會導致噪音、驚恐、疼痛等。內在壓力(Intrinsic Stressor，IS)是指疾病的嚴重程度，會導致不得不告知壞消息、重大決策、緊急任務、處理不確定因素等。醫學生正處于臨床能力學習和積累階段，身心也處于進一步成熟期，更容易受到臨床壓力的干擾。在此種心理狀態下，其臨床醫療行為表現往往會受到情緒的影響，從而嚴重影響醫療安全。

壓力影響包括正性作用和負性作用兩方面。正性作用是指其可以激發醫學生的內在潛力，促使記憶和推理等能力得到選擇性的增強；負性作用則會使其感到痛苦，從而導致認知困難和推理障礙。本研究的目的是比較外在壓力和內在壓力對于醫學生包括采集病史、進行體格檢查、臨床推理能力在內的臨床醫療行為表現的影響。采用標準化病人模擬真實臨床環境的方法，采用量表對醫學生進行臨床醫療行為表現評估和主觀壓力進行測定。

一、研究方法

(一)研究對象。

本研究于2017年3月18日進行。以實習輪轉內科和外科結束后的11級臨床八年制學生60人為研究對象。

(二)研究地點。

復旦大學附屬中山醫院臨床技能中心。

(三)研究方法。

1.壓力分類 。(1)IS： 糖尿病引起的酮癥酸中毒(高臨床嚴重度)。患者病情臨床嚴重程度非常明顯，可以被學生立即識別(主訴三多一少癥狀明顯加重，呼吸深快)。病情進行性加重，逐漸出現意識障礙，被稱為“高臨床嚴重度”，即具有IS。(2)無IS： 尿路感染(低臨床嚴重度)。年輕女性主訴尿頻、尿急、尿痛，沒有嚴重的潛在病理變化，此定義為低臨床嚴重度，即無IS。(3)ES： 激進患者，患者對醫學生表現出不信任，有中度攻擊行為，如拒絕回答、缺乏耐心、負面情緒。(4)無ES： 可愛患者，患者對醫學生表現信任，問診和查體都非常配合。

2.模擬場景。在客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)中，由SP扮演4個模擬場景。模擬場景1： IS+ES；模擬場景2： IS+無ES；模擬場景3： 無IS+ES；模擬場景4： 無IS+無ES。

3.分組。學生被隨機分為四組： 第一組學生先進入模擬場景1，然后再進入相反特征的模擬場景4。第二組學生先進入模擬場景2，然后再進入相反特征的模擬場景3。第三組學生先進入模擬場景3，然后再進入相反特征的模擬場景2。第四組學生先進入模擬場景4，然后再進入相反特征的模擬場景1。每個場景10分鐘，兩個場景間隔2分鐘。在上述場景中，醫學生對SP進行問診(7分鐘)，并口頭作答診斷、診斷依據和鑒別診斷(3分鐘)。

4.臨床醫療行為表現評估和主觀壓力測定。臨床醫療行為表現評估包括臨床能力、醫患溝通、診斷正確性、診斷依據和鑒別診斷5個方面，其中醫患溝通分由SP評估： (1)臨床能力分： 每個場景結束以后，打分醫生根據學生病史采集的表現在打分表上進行打分。每個條目給1分(已實施)、0.5分(部分實施)、0.25分(不明確)、0分(未實施)，換算成百分制；(2)醫患溝通分： 學生的交流技巧由SP從4個方面對其進行評估： 同情心、表達連貫性、語言溝通以及非語言的肢體溝通。此4個條目平均分作為此項溝通的分數，換算成百分制。(3)診斷滿分1分；診斷依據和鑒別診斷滿分各5分，學生口頭作答后由打分醫生進行評分。

對醫學生主觀壓力應答進行3次測定： (1)進入第一個場景前5分鐘(基線)；(2)第一個場景結束后即刻(time2，T2)；(3)第二個場景結束后即刻(time3，T3)。

采用以下三種方法對醫學生主觀壓力進行測定： (1)認知測定(CA)的三個分數在考試前、后計算每個學生主要鑒定指標(感知需求)與次要鑒定指標(感知來源)的比例。主要鑒定指標通過以下提問來進行評估： “你覺得接下來的任務會很有挑戰性。” 非常同意得1分，比較同意得2分，沒有意見得3分，不太同意得4分，很不同意得5分。次要鑒定指標通過以下提問來進行評估： “你將積極應對此項任務嗎？” 非常同意得5分，比較同意得4分，沒有意見得3分，不太同意得2分，很不同意得1分。答案采用seven-point Likert type量表記錄。威脅鑒定定義為需求與來源的比例大于1。(2)視覺類比量表(VAS)： 此量表要求將壓力定量，0(無壓力)-10(重度壓力)，讓學生選擇填寫0-10中的一個數字(見表1)。(3)state-trait 焦慮問卷(STAI)，在一個指定時刻測定焦慮。包括20個條目，每個條目1-4分，總分20-80分。共有20個標目，分別是： ①我感到心情平靜；②我感到安全；③我是緊張的；④我感到緊張束縛；⑤我感到安逸；⑥我感到煩亂；⑦我現在在煩惱，感到這種煩惱超過了可能的不幸；⑧我感到滿意；⑨我感到害怕；⑩我感到舒適；我有自信心；我感到神經過敏；我極度緊張不安；我優柔寡斷；我是輕松的；我感到心滿意足；我是煩惱的；我感到慌亂；我感到鎮定；我感到愉快。完全沒有得1分，有些得2分，中等程度得3分，非常明顯得4分。其中條目①、②、⑤、⑧、⑩、、、、和反向計分，即完全沒有得4分，有些得3分，中等程度得2分，非常明顯得1分。

表1 視覺類比量表

二、研究結果

第一組(場景4結束后)臨床能力、醫患溝通分數顯著高于其他三組，而診斷正確性顯著低于其他三組(P<0.05)。其余均無顯著性差異(見表2)。

表2 研究結果

三、討 論

本研究結果顯示，在內外雙重壓力下，醫學生的臨床能力和醫患溝通分數得到提高，而診斷錯誤率增加。對于診斷依據、鑒別診斷的影響不明顯。各組學生感受到的壓力指數無顯著性差異。但樣本量較小，測試病例有所局限，心理壓力又受到多種因素的干擾，因此結果還有待進一步大樣本量研究的驗證。

目前大部分關注于壓力作用的研究，主要是集中在實驗室環境中壓力對于注意力、記憶力和決策力等認知功能的影響[1-3]。實驗室研究顯示，在壓力情況下當人的激素水平升高時，其回憶能力以及儲存和處理目前使用的信息(工作記憶)受損。更廣泛的壓力研究文獻提示，良性應激反應較無壓力或者痛苦的壓力對于臨床醫療行為表現更有益處[4-5]。在少量對于醫護人員的研究中，壓力對臨床醫療行為表現具有正性作用和負性作用均有報告，通常也具有對于急性情況具有主觀和生理反應的作用[1,6]。一些數據提示，壓力應答會導致診斷錯誤[7]，本研究結果也與此一致。

過去國內對于醫學生心理壓力的研究，大多集中于對其所產生的心理問題等方面的負性作用的研究，而缺乏對其產生的正性作用并加以積極利用的研究。本研究結果顯示，如果壓力在可控范圍內，其還會產生一定的正性作用。如果可以積極利用并加以誘導，而其產生的負性作用可以及時予以干預，最大程度地降低壓力所帶來的負面影響，使醫學生在其職業生涯的起步階段即具備良好的心理承受能力以及面對壓力的積極心態。