模擬人在超聲科住院醫師規范化培訓教學實踐中的應用

譚 石，苗立英，崔立剛，陳 文，王曉華

(北京大學第三醫院，北京 100191)

超聲檢查是一種特殊而重要的醫學影像檢查手段，診斷結果映射著操作醫師的經驗。超聲醫師獨立完成儀器設備的操作，通過不同切面和角度梳理各種影像表現，為臨床提供診療幫助。超聲科醫師不僅要具備扎實的理論知識，而且要具備一定的操作技能，才能獨立完成臨床檢查。

作為北京市規范化培訓教學基地之一，我科在臨床教學中，除講授書本知識外，更注重臨床教學實踐培訓[1]。通過完備的教學手段及完善的教學方法，使住院醫師不僅能熟練操作超聲儀器，而且能利用解剖及影像表現準確進行診斷及鑒別診斷，真正達到超聲專業的教學要求。為了更好開展住院醫師規范化培訓工作，我們研究了教學實踐中的培訓方法，并應用模擬人對臨床前的銜接教育進行了初步探索。

一、多媒體臨床帶教

通過在多媒體上展示帶教老師診查時精心挑選和留存的圖片，住院醫師可以學習診斷和鑒別診斷的要點。這種常用的超聲科教學方法的優點在于病例具有典型性，影像學特點比較完善，容易講解；但也有一定的不足： 首先，超聲掃查切面圖反映的信息常常是不連續的，不能完整顯示病變的全部特點及其與周圍組織的毗鄰關系；其次，影像學資料的存留存在著一定的主觀傾向性，不同角度、手法得到的圖像可能會對影像認征產生一定的偏差；第三，這種方法仍然是單向的知識灌輸，住院醫師無法獨立操作和分析、無法發現更多的影像表現進行鑒別診斷。此外，這種教學方法只是機械的“看圖說話”，如何和患者交流溝通、保證檢查順利進行、獲取有用的臨床信息等實踐內容并沒有體現出來，而這也是規范化培訓的重要內容之一。

二、導師制帶教實習

近年來超聲科應用 “導師制”帶教方法，在對患者進行檢查的同時進行帶教實習。在條件允許的情況下，由規范化培訓醫師直接上機進行檢查和診斷，帶教老師進行補充檢查和點評。這種方法能夠激發學生的積極性和主動性，情景環境真實可信，臨床問診與影像學檢查銜接緊密，有利于學生的獨立思考和實踐，目前在國內的各醫學院校比較普及。但是近年來醫療環境發生了較大變化[2]，超聲實踐教學也陷入了兩難境地。由于超聲檢查需要暴露局部人體部位，有時還需要顯示生殖器官，許多患者出于對個人隱私和權利的考慮，并不愿意接受觀摩，因此初級醫師學習的機會越來越少。即使有這種機會，由于住院醫師檢查手法不熟練、操作時間長、溝通技巧不足等也會導致患者有抵觸情緒，甚至出現過激行為，很難保證正常的教學實踐活動；另一方面，有的帶教醫師為避免醫療差錯及投訴等情況，面對患者時有些診療問題點到即止，并沒有深入討論和講解，甚至不能為剛剛步入臨床的住院醫師提供獨立的實踐機會。盡管導師制帶教方法具有一定的優勢，但由于當前醫療環境的制約，其應用仍然具有一定的局限性。

三、模擬人在規范化培訓中的應用

為了避免從基礎理論教學到臨床操作實踐之間的跨度過大，很多教育學者把注意力集中到臨床實習之前的銜接環節，使用模型訓練規范化培訓醫師，可幫助他們盡快進入臨床。國外已經在這方面做出了有益的探索和研究，醫學教育已經從最初的基礎解剖模型、局部功能訓練模型發展到計算機交互訓練模型階段[3]，這種模擬人的應用為初級醫師提供了臨床實踐的機會，激發了初級醫師的學習熱情和潛力，通過計算機模擬方法把基礎知識、臨床診斷、診療與操作完整有機地結合起來，達到臨床教學的目的。這種教學方法效果顯著，國內部分臨床科室已逐步引進并開展了相關訓練[4-7]。

為了讓住院醫師更好地完成規范化培訓，我科于2012年底引進了一款超聲培訓模擬系統(型號ultrasim)，其應用光電轉換原理，當探頭與模擬人發生接觸時，內置的計算機軟件就會通過監視器顯示出超聲探頭的位置，在超聲顯示屏上清晰地顯示虛擬的解剖結構和病變影像學，從而能夠從感性上直觀、立體、動態地認識人體內部結構，達到模擬操作的目的。模擬系統可根據臨床教學要求，將傳統的教學培訓方法與臨床真實病例相結合，每一個臨床病例都包含了病例數據、檢查程序、教學任務、病人病史、指導圖像和病例整體分析，從與患者良好溝通、病史完整采集到影像學表現的定性診斷及技巧都進行了規范化的要求，做到情景式教學。通過計算機模擬方法，規范化培訓醫師不僅在連續掃查中能夠在頭腦中清晰建立起人體立體解剖結構，而且可以從不同側面、不同角度展示病變的影像學特點及與周圍組織的關系，有利于超聲診斷和鑒別診斷；更為重要的是這種學習方法是以住院醫師為主體，通過有目的掃查與完整的臨床資料相結合，推動學生獨立進行操作，包括儀器設置、圖像調整、各種操作手法的使用等，顯著提高了規范化培訓醫師的動手能力；作為診查主體的規范化培訓醫師，需要獨立進行臨床病史的問詢和采集、影像的認征，進行歸納分析總結特點，因此充分調動了他們的主觀能動性，這不僅有利于對所學知識的理解和應用，更重要的是在操作檢查過程中暴露出各自的不足和學習過程中的薄弱環節，可以有的放矢地查缺補漏；同時帶教老師也從繁重的臨床工作中解脫出來，工作的重心可針對于點評學生操作過程中的優勢與不足，糾正操作和診斷中的錯誤，傳授操作技巧。此外，超聲模擬人教學的最大優勢是學生可以在控制的環境中反復練習超聲掃查的各種技巧，沒有醫患糾紛的顧忌，練習不會受到緊張情緒和時間的影響，也不用擔心因操作不當帶來的嚴重后果，操作者身心比較放松，實踐教學更加投入[8-9]。

四、階段性成果

我科室自2012年底開始使用模擬人對規范化培訓醫師進行訓練，五年內共計42名住院醫師參加了模擬操作，通過發放問卷的方法進行了調查回訪，其中有39人(92.9%)認為超聲模擬人有利于患者溝通，41人(97.6%)認為有利于提高操作技巧和檢查流暢性，40人(95.2%)認為有利于診斷和鑒別診斷的學習，所有人(100%)都認為該教學系統具有實用價值。通過對使用模擬人前后幾年的考核情況可以看出(見附表)，規范化培訓醫師的技能考核通過率顯著提高。

附表 超聲科規范化培訓住院醫師技能考核情況

總之，模擬人教學具有獨特的優勢，其在理論學習和臨床實踐之間建立了緊密的聯系，發揮著橋梁和紐帶的作用。通過與臨床實踐相結合，改變了單純多媒體教學的不足和局限性，拓展了實踐教學的條件和環境，使得住院醫師能夠通過計算機模擬的方式獲得完整、準確的超聲診查體驗，為將來從事超聲醫療工作奠定堅實的基礎。因此，以模擬人為核心、以提高操作技能和鑒別診斷能力為導向的超聲教學系統對于住院醫師的規范化教學、訓練、考核并最終掌握臨床基本操作技能具有重要意義。