住院老年腫瘤患者吞咽功能與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究

李鎮(zhèn)秀，何 艷*

（中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽科，廣東 廣州 510060）

老年患者可因退行性病變或疾病因素導(dǎo)致吞咽功能下降。吞咽障礙多見(jiàn)于50歲以上患者，常見(jiàn)于腦卒中、頭頸部腫瘤或與吞咽有關(guān)的結(jié)構(gòu)如食道等的手術(shù)的并發(fā)癥、退行性疾病等[1]。關(guān)于吞咽障礙的研究大多是關(guān)于腦卒中或癡呆患者，但住院老年腫瘤患者吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系較少報(bào)道。吞咽功能的下降常引起食物的攝取量減少，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入不足而產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。本文研究了老年住院腫瘤患者的吞咽功能狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況及探討兩者的相關(guān)性，為如何提高營(yíng)養(yǎng)水平提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法，選取2016年7月-2017年7月在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院住院75例老年腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤；③無(wú)語(yǔ)言理解溝通能力障礙者；④自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙者。②依從性差，不能配合完成研究的患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷，內(nèi)容包括患者年齡、診斷、性別、文化程度、居住地、婚姻情況、家庭照顧者與患者關(guān)系、醫(yī)療費(fèi)用方式、近三個(gè)月內(nèi)手術(shù)史、是否有特殊用藥史（鎮(zhèn)靜麻醉藥、抗膽堿脂能制劑、利尿劑、帕金森藥、抗抑郁藥等）、是否戴假牙、營(yíng)養(yǎng)支持情況、血紅蛋白及生化情況等。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）

該表由Ellul等人設(shè)計(jì)，分為3個(gè)部分，19個(gè)條目，總分46分，最低分18分[2]。35～46分為誤吸風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)組，24～34分為誤吸風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)組，18～23分為誤吸風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)組，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明吞咽功能越差。第1部分:主要評(píng)估患者的意識(shí)水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射、自主咳嗽等； 第2部分:給予一湯匙( 5mL) 水3次，觀察有無(wú)水流出、有無(wú)有效喉運(yùn)動(dòng)、有無(wú)重復(fù)吞咽、有無(wú)吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉的功能等； 第3部分: 如第2部分正常( 重復(fù)3次，2次以上正常) 則讓患者吞咽60mL水，觀察患者能否完成吞咽動(dòng)作，吞咽中或后有無(wú)咳嗽或喘鳴、吞咽后喉的功能、誤咽是否存在等。SSA具有高度的敏感性和特異性[3]。

1.2.3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA

該量表是由Guigoz等于1994年設(shè)計(jì)的專用于篩查評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的量表[4]。該量表由18項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目組成：①人體測(cè)量：BMI、近三個(gè)月體重丟失、上臂圍、小腿圍等；②整體評(píng)價(jià)：生活方式、活動(dòng)能力、用藥情況、精神心理、疾病等；③飲食評(píng)價(jià)：進(jìn)食量是否減少、進(jìn)餐數(shù)、食物、飲水量、進(jìn)食能力等；④對(duì)自我的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及與同齡人的營(yíng)養(yǎng)對(duì)比。總分30分，若≥24分表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好，總分17～23.5分表示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，＜17分表示確有營(yíng)養(yǎng)不良。MNA具有良好的信度和效度，該量表的克朗巴赫系數(shù)為0.711[5]。

1.3 調(diào)查方法

由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查的目的及意義，征得調(diào)查對(duì)象的同意后，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估及填寫問(wèn)卷。幫助調(diào)查對(duì)象正確地理解問(wèn)卷的內(nèi)容。本次調(diào)查的所有問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并填寫完成，經(jīng)檢查無(wú)誤后當(dāng)場(chǎng)回收。本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷75份，回收問(wèn)卷75份，問(wèn)卷有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，住院老年腫瘤患者基本資料、吞咽功能評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)評(píng)分采用統(tǒng)計(jì)描述；不同人口學(xué)特征住院老年腫瘤患者吞咽功能評(píng)分情況及營(yíng)養(yǎng)評(píng)分情況比較采用t檢檢或方差分析； 住院老年腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分情況與血紅蛋白、生化情況的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；住院老年腫瘤患者吞咽功能評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)評(píng)分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同人口學(xué)特征老年住院腫瘤患者吞咽功能評(píng)分情況、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分情況比較

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的75例住院老年腫瘤患者中，年齡65～82歲，平均年齡為（68.67±4.22）歲。腫瘤類別、帕金森藥及利尿藥的使用在吞咽功能評(píng)分上的比較見(jiàn)表1；其它項(xiàng)目比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡分層及誤吸等級(jí)在營(yíng)養(yǎng)評(píng)分上的比較見(jiàn)表2；其它項(xiàng)目比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同人口學(xué)特征住院老年腫瘤患者吞咽功能評(píng)分情況比較

表2 不同人口學(xué)特征住院老年腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)得分情況比較

2.2 住院老年腫瘤患者SSA評(píng)分

住院老年腫瘤患者SSA平均得分為25.35±4.80分。其中誤吸低風(fēng)險(xiǎn)組有35人，占46.7%，誤吸中風(fēng)險(xiǎn)組有40人，占53.3%。男女在誤吸等級(jí)上無(wú)差異。

2.3 老年腫瘤患者M(jìn)NA評(píng)分情況

住院老年腫瘤患者M(jìn)NA平均分值為16.41±4.86分，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者3例（占4%）；潛在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者35例（占46.7%）；營(yíng)養(yǎng)不良者37例（占49.3%，本研究調(diào)查了反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的臨床檢查指標(biāo)包括：血紅蛋白、白蛋白、總蛋白和總膽固醇。經(jīng)單因素方差分析，結(jié)果表明不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者的臨床檢查指標(biāo)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用Pearson相關(guān)性分析進(jìn)行MNA得分與不同檢查指標(biāo)間的相關(guān)性分析見(jiàn)表3。

表3 MNA與生化指標(biāo)相關(guān)性分析(n=75)

2.4 吞咽功能評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)評(píng)分的相關(guān)性

以吞咽功能評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，吞咽功能評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表4。

表4 吞咽功能評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)評(píng)分的相關(guān)性（r值）

3 討 論

3.1 住院老年腫瘤患者吞咽功能狀況

尚未發(fā)現(xiàn)有研究應(yīng)用SSA對(duì)住院老年腫瘤患者評(píng)估吞咽功能。研究發(fā)現(xiàn)住院老年患者吞咽障礙的發(fā)生率為27.8%[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，①肺癌患者吞咽功能低于其它癌，考慮是因?yàn)榉伟┗颊叻暖煶霈F(xiàn)了放射性食管炎，從而導(dǎo)致吞咽疼痛、吞咽困難。對(duì)于放射性食管炎患者，可進(jìn)食軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免堅(jiān)硬、刺激性強(qiáng)如酸性、辛辣食物等，進(jìn)食前后喝少量溫水沖洗食管，有吞咽疼痛者遵醫(yī)囑使用止痛藥；②使用利尿劑的患者吞咽功能低于沒(méi)有使用利尿劑的患者，原因可能是由于腫瘤患者大劑量化療使用了利尿劑，患者排尿增多，使患者機(jī)體內(nèi)水分減少致口干，表現(xiàn)為唾液分泌減少、口唇干燥，影響吞咽功能。指導(dǎo)病人平時(shí)少量多次喝水，每日飲水量2000ml以上，保持口腔的溫潤(rùn)；③使用帕金森藥的患者吞咽功能低于未使用帕金森藥的患者。帕金森病可引起吞咽困難的發(fā)生，帕金森病患者中吞咽困難的發(fā)病率在35%～82%[7]。主要通過(guò)康復(fù)功能鍛煉如張口鍛煉、舌肌鍛煉、發(fā)音訓(xùn)練等來(lái)改善患者的吞咽能力。

3.2 住院老年腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

患者M(jìn)NA平均分值為16.41±4.86分，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者3例（占4%），存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者35例（占46.7%）。營(yíng)養(yǎng)不良者37例（占49.3%），本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[8]相似。本研究結(jié)果顯示MNA得分與血紅蛋白、白蛋白、總蛋白呈低度相關(guān)。48%的患者不能確定自己營(yíng)養(yǎng)狀況，38%的營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)自我營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)錯(cuò)誤。70～74歲年齡組的患者營(yíng)養(yǎng)得分高于65～69歲年齡組的患者，考慮是因?yàn)?0～74歲年齡組近三個(gè)月飲食量減少者占66.7%，而65～74歲年齡組者近三個(gè)月飲食量減少占94.4%。腫瘤患者由于放療或化療，常常會(huì)出現(xiàn)食欲下降、味覺(jué)改變、惡心、嘔吐、全身乏力等，進(jìn)而引起進(jìn)食量減少。同時(shí)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，不能正確地評(píng)價(jià)自己的營(yíng)養(yǎng)狀況，故而易影響進(jìn)食情況及營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的合理性，進(jìn)行產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理措施：①跟患者強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。保證每日營(yíng)養(yǎng)能量的足量供給，少量多餐，當(dāng)經(jīng)口攝入能量不足時(shí)，可通過(guò)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)來(lái)補(bǔ)充。②對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)健康教育，可通過(guò)健康教育講座、個(gè)體化健康教育、宣傳手冊(cè)等。③對(duì)于有惡心、嘔吐的患者，于良好的環(huán)境中進(jìn)食，清淡飲食，嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物及漱口，注意通風(fēng)。對(duì)于嘔吐嚴(yán)重的患者，遵醫(yī)囑使用止吐藥物如胃復(fù)安、吉?dú)W停等。食欲不佳者通過(guò)增加食物的色、香、味以增加患者的食欲，可根據(jù)患者的飲食喜好來(lái)安排患者的飲食。④每周測(cè)量體重，留意體重的升降。關(guān)注患者的臨床生化檢查結(jié)果如血紅蛋白、白蛋白、總蛋白等，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白如雞蛋白、肉類、魚類等及含鐵豐富的食物如菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟等。

3.3 吞咽功能評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)評(píng)分的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，吞咽功能評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)得分呈負(fù)相關(guān)，吞咽功能越好的患者營(yíng)養(yǎng)狀況越好。劉琦等研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙越嚴(yán)重，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越高[9]，與Chai等的研究相似[10]。護(hù)理措施：⑴飲食指導(dǎo)：①進(jìn)食時(shí)避免交談，于坐位或抬高床頭30度進(jìn)食，進(jìn)食后30分鐘內(nèi)勿平臥，防止胃內(nèi)食物反流，食物應(yīng)多樣性，進(jìn)食不宜過(guò)飽，以軟食或剁碎的食物為主，細(xì)嚼慢咽，在進(jìn)食過(guò)程中適當(dāng)補(bǔ)充水分以幫助吞咽。②對(duì)于可能存在誤咽的患者，進(jìn)食時(shí)需有家屬陪伴，如發(fā)現(xiàn)有嗆咳或誤吸，應(yīng)馬上停止進(jìn)餐，指導(dǎo)患者把誤入氣管的東西咳出來(lái)。③存在誤吸的患者應(yīng)避免經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑予胃腸內(nèi)或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；⑵吞咽訓(xùn)練：①做鼓腮吹氣運(yùn)動(dòng)，用食指和中指環(huán)狀按摩雙側(cè)面部外側(cè)，內(nèi)側(cè)用手指包裹紗布按摩，也可利用電動(dòng)按摩器來(lái)按摩舌部和口腔肌肉，以肌肉耐受酸痛為宜。②舌頭的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者將舌頭以最大限度往前、上、下、左、右伸，保持5秒，用舌頭舔唇周一圈；并用壓舌板或勺子給舌頭作抗阻運(yùn)動(dòng)。每個(gè)方向結(jié)束后作一次吞咽動(dòng)作。平時(shí)可多做卷舌動(dòng)作、繞口令等。③舌頭的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：當(dāng)患者舌肌能力下降時(shí)，可利用吸舌器固定舌頭，用頭將舌頭往不同方向牽拉，各保持5秒后作吞咽動(dòng)作。對(duì)于存在誤吸患者，須對(duì)患者再次進(jìn)行吞咽功能評(píng)估才能決定是否可以經(jīng)口進(jìn)食，避免吸入性肺炎、窒息的發(fā)生。⑶心理護(hù)理：由于吞咽功能出現(xiàn)障礙，病人可能會(huì)出現(xiàn)一些不良情緒：如焦慮、抑郁等。Verdonschot等人研究指出吞咽困難患者有37%患者出現(xiàn)焦慮，32.6%患者出現(xiàn)抑郁，21.3%患者同時(shí)出現(xiàn)焦慮和抑郁[11]。因此在平時(shí)的治療護(hù)理中，要隨時(shí)關(guān)注患者的心理變化，注意傾聽(tīng)患者的不適主訴，耐心與其交流，囑家屬要理解患者的不良情緒，細(xì)語(yǔ)安撫患者。若患者出現(xiàn)重大心理變化如出現(xiàn)自殺傾向，可以請(qǐng)心理專科護(hù)士進(jìn)行會(huì)診。

4 結(jié) 論

本研究表明，住院老年腫瘤患者吞咽功能較差，大部分處于中度誤吸風(fēng)險(xiǎn)水平，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，營(yíng)養(yǎng)不良及存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例高；吞咽功能與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。應(yīng)重視住院老年腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)吞咽功能的評(píng)估和管理有助改善住院老年腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。