基于德爾菲法建立乳腺癌患者延續性護理質量評價體系

姚 丹，張蘭鳳*，鄭麗云

（江蘇省南通市腫瘤醫院，江蘇 南通 226001）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國的發病率呈上升趨勢[1],乳腺癌治療以手術為主，術后通常需要進行化療和放療，使得患者在治療期和生存期承受著來自術后身體缺陷，疾病治療，心理，家庭，社會各方面的壓力[2]。乳腺癌的治療周期長，大部分病人只能通過反復入院來延續治療和獲取相關的康復信息，這遠遠不能滿足患者的需要[3]。延續性護理作為整體護理的一部分，為一項投資少、見效快的疾病控制手段[4]，為患者二級預防提供了保證，更有效地保障了醫療服務的連續性、規范性。通過建立護理質量的指標，將護理質量標準 具體化、行為化,分解為指標體系,同時篩選出最能體現護理工作本質的、關鍵的護理內容,形成護理質量指標體系,有利于客觀直接地測量和評價護理質量,有利于發現問題與不足,從而不斷提高護理質量,同時有利于護理工作價值地體現[5]。為了探索建立乳腺癌延續護理質量評價體系，本研究基于Donabedian“結構-過程-結果”質量管理模式與架構[6]，運用德爾菲專家咨詢法擬建立科學、系統、使用的乳腺癌延續護理質量體系，為評價乳腺癌延續護理質量提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 專家的選擇

本研究所涉及的領域主要是乳腺癌延續護理質量領域，因此，選擇專家時首先考慮專家對延續護理和護理質量以及乳腺癌專科的熟悉程度，乳腺癌專科醫生、腫瘤臨床護理專家、延續護理專家、護理質量管理專家。

1.2 方 法

1.2.1 成立預測研究小組

預測領導小組由研究者本人和導師成員四人組成，他們多年從事臨床護理質量管理工作和或護理管理教學工作，切由相關領域研究經驗，另外還包括研究者本人。職稱構成上包括，研究生1人，本科2人，在讀研究生一名，主要負責擬定評估、預測的主題，編制專家函詢問卷，選擇專家，依據輪回完成函詢問卷。對函詢輪回的信息進行整理反饋，對研究結果進行統計處理分析。

1.2.2 專家函詢問卷的制定和完善

預測小組在綜合分析文獻資料的基礎上，結合《中國抗癌協會乳腺癌診治規范和指南 2015 版》，結合臨床護理專家訪談的基礎上，結合我院近兩年乳腺癌患者回訪調查問卷所提出的問題，以“結構-過程-結果”的質量管理模式為模板，初步擬定“乳腺癌延續護理質量敏感性指標條目”通過預測研究小組討論，最終形成1級指標3個，2級指標11個，3級指標60個。研究組設計的專家函詢問卷包括前言、主題，專家一般情況調查表三個部分，其中指標的重要程度按Likert5級評分法賦分。每級指標均有專家意見欄，以備專家填寫修改意見和添加其他內容。1.2.3 專家函詢方式

研究者親自發放問卷或者以電子郵件的方式發放咨詢問卷，問卷回收后即是進行統計和調整，并形成下一輪問卷。進行兩輪函詢，每輪咨詢時間為兩周。

1.2.4 數據處理

數據采用Excel2003和SPSS17.0統計軟件進行統計分析。專家積極系數用兩輪問卷回收率表示，專家權威程度用權威系數表示，運用重要性賦值均數、權重值、變異系數來體現指標的描述性分析。指標篩選要一并滿足重要性賦值均數在4分以上，變異系數在0.25以下的指標，同時參考專家意見及預測研究小組討論的結果。

2 結 果

2.1 專家的積極性和權威性

權威性本研究兩輪專家咨詢，每輪發放17份問卷，共收回17份回收率為100% 專家權威系數第一輪為0.82，第二輪為0.84，說明本研究函詢專家的權威程度高，進一步說明研究成果具有較高的權威性。

2.2 咨詢專家意見協調程度

本次專家調查中內容框架維度的肯德爾系數系數均有統計學意義，兩輪咨詢重要性的協調程度分別為 0.262（P＜0.001）和 0.365（P＜0.001）。

2.3 指標體系

經過兩輪的專家咨詢，最終形成了3項一級指標，11項二級指標，45項三級指標的乳腺癌延續護理質量敏感性指標評價指標體系，見表1

3 討 論

3.1 函詢專家

德爾菲專家咨詢法的關鍵在于專家的選擇[7]。乳腺癌患者的延續性護理內容涵蓋用藥，營養，康復等各個方面的內容，越來越多的專家認為建立延續性護理多學科團隊比傳統的延續性護理模式，可以給患者提供更為精準的護理決策[21]。本次研究選擇的專家，除了臨床護理專家及護理管理專家之外，還邀請了5位乳腺癌專科的內外科醫生，為建立乳腺癌延續護理指標提供科學的依據。第一輪和第二輪調查問卷回收率均為100%。專家的權威系數分別為0.82和0.84（大于0.7）表明專家對本研究的內容的選擇有較大的把握，保證了本研究結果的可靠性。專家協調程度分別為 0.262 和0.365 表明專家意見具有較好的一致性。因此結果可取，本研究通過德爾菲專家咨詢法建立的指標評價體系具有一定的科學性[8]。

3.2 刪除和補充指標條目討論

第一輪專家函詢之后，專家的修改意見共計20條，為了使各項指標更具合理性，經過協調小組成員討論后，共對15條指標進行修改刪除，例如“護理人員的溝通能力”“人文關懷能力”等護理人員素質指標，修改為“建立延續護理人員的準入考核標準（內容包括專科知識、護理溝通能力考核）”。建立一個包含延續性護理人員的核心能力的準入考核標準，使得延續護理人員的素質能得到可測量的客觀標準[9]。另外，三級指標中“性康復指導及生育指導”第一輪的專家評分為3.88低于納入標準，協調小組成員討論認為乳腺癌發病率越來越年輕化，應重視育齡期的乳腺癌患者及其配偶的性健康指導，從而提高患者的生活質量[10]。乳腺癌是一種與雌性激素相關的疾病[11]，雖然沒有足夠的證據顯示生育會影響乳腺癌患者的預后，但在選擇是否生育，以及何時生育，患者應該得到專業的咨詢[12]。癌友協會是一種非盈利性社團組織（NGO）,其人員構成是由康復的癌癥患者，患者家屬及醫院相關醫護者組成，對于提升患者的人際溝通，恢復其社會功能有一定的意義，但人員相對較少[13]，活動范圍有限，不少專家認為其延續性護理的功能和作用有待進一步的考證。專家對“依從性調查”的評分平均為4.82，變異系數為0.07，表明專家認同依從性調查作為結果調查的重要性，但是有專家提出疑問如何科學測量患者的依從性，目前國內外沒有公認統一的方法來測量患者的依從性，以乳腺癌患者上肢功能鍛煉依從性調查為例，測量方法有客觀法和醫務人員評定或者患者自我報告法[14-15]，如何科學的運用這些測量方法，獲得較為可靠的調查結果，對于延續性護理團隊來說是一種極富意義的挑戰。

3.3 指標評價系統突出專科特點

本研究是為了建立乳腺癌者延續性護理護理質量敏感性指標的評價體系，將乳腺癌治療的各個階段的專科護理進行細化，包含了從乳腺癌患者手術、放、化療、綜合治療以及治療結束之后的康復治療，將期間遇到的延續護理問題羅列其中。其中，乳腺癌專科的“延續性護理的干預措施”例如“術后上肢康復鍛煉，預防上肢水腫，服藥依從性等”，指標的算數平均數范圍為“4.88-5.0”變異系數為“0-0.07”，權重值為“0.024”，這說明以上指標代表了乳腺癌專科特點。

3.4 指標評價的特殊性

本研究是基于Donabedian的“結構-過程-結果”為框架的評價指標，結果指標建立“滿意度，并發癥發生率，生活質量”15個可測量的結果指標，護理專家通過對可測量的結果進行評價，為延續護理探索一些新的方法和路徑[17]，進而建立一個“持續改進方案”，更能體現循證護理在延續護理中的作用，有利于延續護理質量的持續改進。

建立科學有效的乳腺癌延續護理質量評價標準對乳腺癌患者患側上肢的功能康復，減輕患側上肢水腫，減少放化療的不良反應，促進患者心理健康，提高患者的生活質量有著重要的意義。本研究在了解國內外研究現狀的基礎上，以結構-過程-結果為框架，運用德爾菲專家咨詢法，建立3項一級指標，11項二級指標，45項三級指標。該指標體系內容全面，科學可靠。本研究函詢專家來自于江蘇省，區域代表性受限，有待擴大樣本做進一步研究。