分級診療模式下雙向轉診管理系統設計與實現*

王曉東 王呼生 左風云 王 璐 吳雅琴

(內蒙古醫科大學計算機信息學院 呼和浩特 010110)

1 引言

各級醫療衛生機構醫療資源分配不均，致使大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。2017年2月原國家衛生計生委發布《“十三五”全國人口健康信息化發展規劃》，明確提出通過信息化助力打造分級診療就醫新秩序，繼續加強基層人口健康信息化建設，推動健康醫療大數據應用，落實基層首診制度，支持雙向轉診服務[1]。據《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》(國衛醫發〔2018〕28號)文件要求，要完善雙向轉診制度，重點暢通向下轉診通道，明確轉診標準和轉診流程，將急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者及時轉診至下級醫療機構。經預約轉診的患者優先安排就診，對需要住院治療的預約轉診患者設立綠色通道，逐步建立基層首診、轉診的就醫模式。

2 相關概念

2.1 分級診療

分級診療制度是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措[2]。根據疾病的嚴重程度以及治療難易程度進行分級，不同級別醫院承擔不同嚴重程度疾病的治療，其主要內容包括基層首診和雙向轉診。醫院等級可以分為一級、二級和三級:一級醫院是指直接向社區居民提供保健、預防、醫療、康復的基層醫院；二級醫院是指向多個社區居民提供綜合性的醫療衛生服務并且承擔教學和科研任務的地方性醫院；三級醫院是指向幾個地區提供專科性醫療衛生服務并且承擔高等教育、科研任務的區域性及以上的醫院。三級醫院和康復、護理等慢性病醫療機構可在區域內共享檢查檢驗、消毒供應、特殊臨床?？萍夹g等資源。

2.2 雙向轉診

一種首診在基層、大病去醫院、康復回社區的新型醫療秩序，不僅能夠充分發揮大中型醫院在人才、技術、醫療器械等方面的優勢，還可以有效地利用基層醫院的醫療資源和醫療衛生服務，推動基本醫療在社區、危重疑難病在大中型醫院的格局形成。2018年國家衛生健康委、國家發展改革委、財政部、國家醫保局和國務院扶貧辦聯合制定《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》，提出推進遠程醫療服務覆蓋全國所有醫療聯合體和縣級醫院并逐步向鄉鎮衛生院和村衛生室延伸，實現醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同，便捷開展雙向轉診、遠程醫療等服務。分級診療制度下各級醫療衛生機構之間的患者轉診實現大病上轉、小病下轉的就醫新格局。

3 系統分析

3.1 目前醫療模式存在的問題

隨著近年來信息化技術飛速發展與我國醫療衛生服務體系逐漸完善，醫療衛生信息化建設加快，運用信息化手段可以有效解決看病難問題。目前很多基層醫療衛生機構可以接診一些常見病患者，但仍然存在大型綜合醫院診療任務負擔過重以及基層醫療衛生機構就診量過少等現象，由此造成大型綜合醫院醫生忙碌不堪、醫療資源緊張，基層醫療衛生機構人員流失嚴重、醫療資源浪費等一系列問題。為解決上述問題，國家出臺分級診療和雙向轉診等政策，合理分配醫療資源。在遠程醫療平臺的基礎上開發雙向轉診系統，對醫聯體內成員單位提供預約診療、雙向轉診、病歷查詢、檢驗檢查結果查詢等服務，實現上下聯動、急慢分治的分級診療格局[3]。

3.2 系統建設目標及作用

雙向轉診系統的主要目標是在不同區域醫療衛生機構之間實現患者轉診功能。雙向轉診系統支持上下級醫院之間的雙向轉診業務，協助下級醫院實現電子化的轉診申請與審核[4]。轉診時應明確雙向轉診的指征，由患者自愿選擇分級診治，明確雙方責任和資源共享原則并簽訂雙向轉診協議書[5]。通過系統可以實現基層醫療衛生機構與大中型醫院之間的雙向轉診和信息共享，使基層醫療衛生機構首診機制得到推廣，使醫療資源分配更加合理，從而合理分流患者，促進各級醫療衛生機構職責分明、加強協作，推動社區醫療服務發展，體現社區衛生服務特色。

4 系統設計

4.1 接口平臺及關鍵技術

4.1.1 接口平臺 雙向轉診系統因其數據流貫穿于各級醫療機構的特殊性，為保障數據安全與高效管理，需要在服務器以及接口方面進行專門部署。醫院信息中心使用虛擬機虛擬出1臺服務器，在此服務器上搭建醫院信息系統接口平臺，為社區提供數據接口[6]。雙向轉診系統服務器不僅要訪問醫院內部信息系統，而且要與轉入、轉出的醫療機構交換轉診數據。服務器要求實現雙機熱備份，以保證系統不間斷運行，滿足醫院7×24×365的應用要求[7]。因其業務處理與數據訪問的特殊性，在網絡安全性方面，應在內外網的邊界上部署硬件防火墻，目的是為了避免外部網絡非法控制系統，提高訪問系統的安全性[8]。

4.1.2 關鍵技術 分級診療模式下雙向轉診系統基于瀏覽器/服務器(Browser/Server，B/S)結構，采用Visual Studio 2015開發環境，使用模型-視圖-控制器(Model-View-Controller，MVC)設計模式，編程語言選擇C#.NET，數據庫系統為Microsoft SQL Server 2012。一是MVC設計模式。將應用程序的邏輯層與表示層分離，與多層架構相比可以將多個業務邏輯整合在1個部件中，對系統用戶界面與用戶交互事件進行修改和優化時不需要重寫業務邏輯，提高編碼效率，縮短系統開發與后期維護的周期。MVC組件類型關系和功能，見圖1。

圖1 MVC組件類型關系和功能

二是C#.NET編程語言。一種面向對象的程序設計語言，支持強類型檢查、數組維度檢查、未初始化的變量引用檢測、自動垃圾收集，具有安全、穩定、高效、面向組件編程等優點，是.NET項目開發中使用較為廣泛的程序設計語言。(3)SQL Server 2012。微軟公司出品的一種關系型數據庫管理系統，具有使用方便、可伸縮性好、集成度高等優點。雙向轉診系統使用數據庫內的數據表、視圖對象作為數據源，通過存儲過程處理轉入、轉出等較為復雜的業務邏輯。

4.2 用戶角色

不同用戶角色具有不同操作權限，對應于每個用戶角色呈現不同操作界面[9]。雙向轉診管理系統主要有兩個用戶角色：管理員和醫生。管理員模塊主要實現醫生信息管理功能，醫生模塊主要實現患者信息管理以及轉診信息申請、接收和審核、查詢功能。

4.3 系統流程

轉診過程中的信息傳遞與整合是實現患者信息連續性的基礎，對患者獲得連續協調的服務至關重要[10]。如患者需要向上級或下級醫療衛生機構轉診時，醫生登錄系統后可以完成轉診管理。轉診流程，見圖2。

圖2 轉診流程

醫生新建轉出申請，轉診信息表填寫完成后選擇將要轉診的醫療衛生機構，點擊提交按鈕進行轉診申請。申請完成后保存相應歷史記錄，此時記錄審核狀態為未審核。轉診申請需要接收轉診方醫療衛生機構醫生審核，審核后選擇是否通過并給出審核意見，點擊提交。在接收轉診方醫療衛生機構審核操作完成后，申請轉診的醫療衛生機構的轉診歷史記錄中審核狀態變更為通過或者未通過。審核通過則完成轉診,審核不通過則更換轉診醫療衛生機構重新進行轉診申請。

4.4 數據庫

4.4.1 實體屬性 (1)用戶實體屬性。用以保存管理員和醫生的個人基本信息。根據賬號類型區分兩種不同用戶角色,見圖3。(2)患者實體屬性。用以保存患者基本信息。疾病史是對患者既往病史的描述，疾病診斷是指在當前醫院內的診斷結果，見圖4。(3)轉入申請實體屬性。用以保存患者轉診轉入申請相關信息，見圖5。

圖3 用戶實體屬性

圖4 患者實體屬性

圖5 轉入申請實體屬性

4.4.2 系統E-R圖 直觀、有效描述實體類型、屬性和聯系的方法。雙向轉診管理系統中的管理員和醫生角色之間存在密切聯系。1名管理員可以管理多個醫生信息，1名醫生可以管理多個患者信息、轉出和轉入申請信息，醫生可以對患者轉診信息進行轉入、轉出、審核等操作。系統E-R圖，見圖6。

圖6 系統E-R圖

5 系統實現

5.1 功能架構(圖7)

圖7 系統功能架構

5.2 系統管理

(1)賬號管理。管理員賬號可進行修改、密碼重置等操作。(2)新建賬號。新增管理員賬號后管理員可以登錄系統修改個人信息。

5.3 個人信息管理

(1)患者信息管理。醫生對患者信息管理，可進行新增、修改、刪除等操作，其中新增患者信息是通過專用接口將數據從醫院信息系統導入到雙向轉診系統中并實現兩個系統數據的同步。(2)醫生信息管理。管理員對醫生信息進行管理，可進行新增、修改、刪除等操作，醫生可以修改個人信息及重置登錄密碼。其中新增醫生是通過專用接口將數據從醫院信息系統導入到雙向轉診系統中并實現兩個系統數據的同步。

5.4 信息查詢管理

(1)轉診信息查詢。醫生登錄系統后可通過患者姓名、轉入/出醫院或醫生查詢轉診信息，查詢結果包括患者姓名、轉入醫院、轉入醫師、轉出醫院、轉出醫師、醫保類型、審核狀態、審核意見、轉診類型、轉診描述、轉診日期等。(2)患者信息查詢。醫生登錄系統后可通過患者姓名查詢其相關診療、轉診等信息。(3)醫生信息查詢。管理員可通過醫生姓名查詢醫生相關信息。

5.5 轉出申請管理

(1)轉出信息維護。對轉出信息進行管理，醫生可查看接收轉診方醫院的審核狀態以及審核意見。(2)新建轉出信息。對轉出患者、轉診醫院以及醫療保險類型等信息進行提交。選擇轉診醫院項中可以選擇與當前醫院合作醫療機構，患者遺傳病史與手術史信息可由系統自動提取，轉診描述需要轉診醫師結合患者情況填寫完成。

5.6 轉入信息管理

(1)轉入信息維護。對轉入轉診申請信息進行管理。(2)轉入信息審核。對其他醫院提交的轉入當前醫院的轉診申請信息進行審核，如果審核通過則進入下一流程，反之將審核意見返回。

6 結語

根據2018年國家衛生健康委員會發布的《全國醫院信息化建設標準與規范(試行)》中雙向轉診系統的具體內容和要求，本系統支持上下級醫院之間雙向轉診的業務邏輯，協助下級醫院實現電子化的轉診申請與審核等基本功能?；诜旨壴\療模式下的雙向轉診系統可以進一步推動基層醫療衛生資源的合理利用，基層醫療衛生機構技術水平和服務能力的提升，患者住院流向的合理調控和引導，醫療保險基金的使用效益以及基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度的落實。