CEUS鑒別診斷涎腺良惡性病變

蔣麗萍，周愛云，余美琴

(南昌大學第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江西 南昌 330006)

涎腺腫瘤占頭頸部腫瘤的3%，腫瘤的組織類型復雜，其中惡性腫瘤約占20%，即使良性腫瘤也有惡變的可能[1]。目前對涎腺腫瘤的主要治療手段為手術切除，惡性腫瘤還需輔助放化療。良惡性腫瘤的手術方式及手術范圍不同，惡性腫瘤切除范圍較大，且須將面神經(jīng)一起切除，可導致患者同側面癱，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此術前鑒別診斷涎腺良惡性腫瘤對臨床術式的選擇非常重要。本研究探討CEUS對涎腺良惡性病變的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月—2018年9月于我院就診并經(jīng)手術病理證實的87例涎腺實性或囊實性病變患者，男53例，女34例，年齡19～88歲，平均(51.0±16.9)歲。所有患者均于CEUS檢查后1周內(nèi)接受手術治療。排除心肺功能異常、患有干燥綜合征等涎腺彌漫性疾病及曾接受放化療的患者。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22或Elite超聲診斷儀，探頭L12-5(頻率5～12 MHz)、L9-3(頻率3～9 MHz)。造影劑采用聲諾維，將其注射于5 ml生理鹽水中振蕩配置成懸浮液備用。囑患者仰臥，充分伸展患側頸部，平靜呼吸、禁言、制動。首先將L12-5探頭輕放于皮膚表面，選定腫塊血流豐富、邊界清晰且能顯示部分正常涎腺組織的切面，切換至L9-3探頭，并啟動CEUS模式(機械指數(shù)0.06)。經(jīng)肘靜脈團注造影劑2.4 ml，存儲90 s以上動態(tài)圖像以備后續(xù)分析。對于單側腺體多個腫塊者盡量選擇可以同時顯示多個腫塊的切面，對于不能同時顯示者及雙側涎腺腫塊者則進行多次CEUS檢查。以上檢查均由同1名從事CEUS工作5年以上的主治醫(yī)師完成。

1.3 圖像分析 由1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師共同協(xié)商分析動態(tài)聲像圖，觀察腫塊增強均勻程度(均勻增強或不均勻增強)、增強模式(向心性增強或非向心性增強)、增強邊界(清晰或不清晰)、增強環(huán)(腫塊周邊可見完整增強環(huán)或未見完整增強環(huán))和增強后腫塊范圍。然后啟動QLAB分析軟件，于腫塊內(nèi)及周邊涎腺組織內(nèi)各選擇1個ROI，面積約0.5 cm2，腫塊ROI放置于增強最明顯區(qū)域，并避開鈣化、囊變及大血管區(qū)，軟件自動繪制時間-強度曲線，分析腫塊的增強程度、達峰方式和消退方式。增強程度分為高增強和非高增強，腫塊的峰值強度高于周邊正常涎腺組織的峰值強度為高增強，等于或低于周邊正常涎腺組織的峰值強度為非高增強；達峰方式包括快進、等或慢進，分別指腫塊達峰時間快于、等于或慢于周邊涎腺組織；消退方式包括快退、等或慢退，分別指腫塊造影劑消退時間快于、等于或慢于周邊涎腺組織。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，良惡性病變間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示，良惡性病變間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

87例患者中，80例單發(fā)病變，7例多發(fā)，多發(fā)病變者取其中單切面可完整顯示腫塊全貌、增強強度最強的腫塊納入研究，共納入87個病變。本組良性病變74例，包括37例混合瘤(pleomorphic adenomoa，PA)，24例腺淋巴瘤，5例基底細胞腺瘤，3例慢性炎性包塊，3例神經(jīng)源性腫瘤，1例孤立性纖維性腫瘤，1例淋巴上皮囊腫；惡性病變13例，包括4例黏液表皮樣癌，4例非特異性腺癌，2例轉移性腫瘤，腺泡細胞癌、淋巴細胞瘤和肌上皮癌各1例。良性病變中，位于腮腺65例，頜下腺9例；惡性病變中，位于腮腺11例，頜下腺2例；差異無統(tǒng)計學意義(P=0.67)。良性和惡性病變患者年齡分別為(51.9±16.3)歲和(53.77±13.4)歲，腫塊最大徑分別為(24.47±9.79)mm和(22.08±9.74)mm，差異均無統(tǒng)計學意義(t=-0.39、0.81，P=0.70、0.42)。

涎腺良惡性病變間增強邊界、增強環(huán)及增強后腫塊范圍差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，而增強程度、增強均勻程度、增強模式、達峰方式及消退方式的差異均無統(tǒng)計學意義(P均≥0.05)，見表1、圖1～3。在29例呈向心性增強的患者中，25例(25/29，86.21%)為PA患者。以增強邊界不清晰鑒別診斷涎腺良惡性病變的敏感度、特異度及準確率分別為69.23%(9/13)、87.84%(65/74)、85.06%(74/87)；以無增強環(huán)及以增強后腫塊范圍增大鑒別診斷涎腺良惡性病變的敏感度、特異度及準確率分別為84.62%(11/13)、71.62%(53/74)、73.56%(64/87)和69.23%(9/13)、95.95%(71/74)、91.95%(80/87)；將三者聯(lián)合應用，其敏感度、特異度及準確率分別為84.62%(11/13)、95.95%(71/74)、94.25%(82/87)。

3 討論

涎腺病變雖以良性多見，但術前仍需對病變良惡性進行鑒別診斷。常規(guī)高頻超聲作為涎腺病變首選的影像學檢查方法，可以顯示腫瘤部位、內(nèi)部回聲、是否囊變、邊界等情況，但良惡性病變常規(guī)超聲征象重疊較多，其鑒別能力有限[2]。超聲造影劑聲諾維的出現(xiàn)，使CEUS被廣泛應用于臨床，在病變的良惡性鑒別診斷中發(fā)揮了巨大的作用。

表1 涎腺良惡性病變的超聲特征(例)

注：*：采用Fisher確切概率法

圖1 患者女，36歲，左腮腺PA 腫塊于注射造影劑后4 s(A)、6 s(B)呈不均勻性向心性增強，邊界清晰，周邊可見增強環(huán)，增強后腫塊范圍未增大 圖2 患者男，70歲，右腮腺腺淋巴瘤 腫塊于注射造影劑后9 s(A)、12 s(B)均呈均勻性彌散性增強，邊界清晰 圖3 患者男，55歲，右腮腺黏液表皮樣癌 腫塊于注射造影劑后10 s(A)、26 s(B)均表現(xiàn)為不均勻性彌散性增強，邊界不清，增強后腫塊范圍增大

本研究中涎腺良惡性病變在增強邊界、增強環(huán)及增強后腫塊范圍方面差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，與Gou等[3]研究結果一致。惡性病變呈侵襲性生長，破環(huán)腫瘤周邊的包膜及周邊正常涎腺組織[4]，導致腫塊的邊界不清、增強范圍增大。有研究[2]認為常規(guī)高頻超聲中僅約30%的惡性病變表現(xiàn)為邊界不清，而本研究中69.23%(9/13)惡性病變造影后表現(xiàn)為邊界不清晰和造影后病變范圍增大。陳麗羽等[5]認為CEUS后腫塊與周圍組織分界不清可作為良惡性PA的鑒別要點。增強環(huán)的形成可能與腫瘤自身具有包膜或腫瘤膨脹性生長壓迫周圍組織形成假包膜有關[6]，大部分涎腺良性病變具有包膜結構、呈膨脹性生長，因此增強后邊界清晰、周邊可見完整增強環(huán)。本研究良性病變中21例未見完整增強環(huán)，3例注射造影劑后腫塊范圍可見增大，其原因可能為：①部分PA具有侵襲性生物學行為；②炎性腫塊中炎性細胞浸潤，在CEUS上可表現(xiàn)為無增強環(huán)形成，且腫塊范圍可見增大；③部分腫塊體積較大且位于涎腺淺葉，由于側邊聲影及近場無法聚焦等原因無法顯示增強環(huán)，甚至影響對腫塊增強范圍的觀察；④部分腫塊較小，對周圍涎腺組織未形成壓迫而無增強環(huán)形成；⑤部分腫塊囊變區(qū)較大，影響了增強環(huán)、邊界及范圍的觀察。聯(lián)合應用以上三項指標，其鑒別診斷涎腺良惡性的敏感度、特異度及準確率達84.62%(11/13)、95.95%(71/74)、94.25%(82/87)，具有較高的診斷價值。

本研究結果顯示，涎腺良惡性病變的增強程度均以高增強為主(P=0.73)，提示兩者在血供方面無明顯差異，但李銳等[7]研究認為涎腺良惡性病變的血流分級不同，可能是因為其良性病灶中包含14例(14/32，43.75%)乏血供炎癥、結核等良性非腫瘤性病變，而本研究的良性非腫瘤性病變僅3例(3/74，4.05%)。另外本研究中對病變增強程度是根據(jù)時間-強度曲線的定量判斷，與茍加梅等[8]的半定量方法不同，因此結果與之不一致。本研究中涎腺良惡性病變增強均勻程度均以不均勻性增強為主(P=0.89)，惡性病變因生長較快，內(nèi)部常出現(xiàn)液化壞死，注射造影劑后表現(xiàn)為不均勻性增強；良性病變中的PA主要由上皮組織、黏液液組織和軟骨樣間質(zhì)組成[9]，因其病理組織成分比例不同，在CEUS中亦表現(xiàn)為不均勻性增強[3,10-11]；而腺淋巴瘤也因內(nèi)部常出現(xiàn)感染、液化等使影像學表現(xiàn)差異性較大，內(nèi)部常見囊變區(qū)。

有關涎腺病變的達峰和消退時間的研究[3,5,10-11]較多，但結果并不一致。本研究將病灶與周邊腺體的達峰和消退時間相比較，以確定病灶的達峰和消退方式，較達峰和消退時間更直觀、便捷，有利于臨床應用，但結果發(fā)現(xiàn)涎腺良惡性病變間達峰方式和消退方式的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，可能與病變均血供較豐富有關。本研究中涎腺良惡性病變均以非向心性增強為主(P=0.05)，但在29例呈向心性強化的患者中，25例(25/29，86.21%)為PA患者，與PA邊緣區(qū)和中央?yún)^(qū)微血管分布的差異密切相關[8]，提示向心性增強是PA的特征性CEUS表現(xiàn)。

戴俊臣等[11]研究結果顯示因腮腺和頜下腺的血供來源不同，使頜下腺PA的增強強度大于腮腺PA。本研究中良性腫瘤大部分來源于腮腺，9例位于頜下腺，未對不同腺體間同類病變的差異以及該差異是否影響研究結果進行對比分析，但本研究中涎腺良惡性病變的分布部位差異無統(tǒng)計學意義(P=0.67)，推測可在一定程度上排除病變來源部位不同對結果造成的影響。另外本研究中惡性病變樣本數(shù)較少，與良性病變相差較多，在今后的研究中需增加樣本量進一步研究。

綜上所述，涎腺惡性病變的CEUS主要特征為增強后腫塊無完整增強環(huán)、增強邊界不清和增強后腫塊范圍增大，三者聯(lián)合應用對涎腺良惡性病變具有較高的診斷效能。