比較99mTc-EHIDA SPECT/CT肝膽動(dòng)態(tài)顯像各時(shí)相診斷價(jià)值

杜曉光，王 旭,王 卓，謝新立，王瑞華，韓星敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 河南省分子影像醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450052)

99m锝-二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸(99mTc-two ethyl iminodiacetic acid，99mTc-EHIDA)肝膽動(dòng)態(tài)顯像是診斷及鑒別診斷嬰兒先天性膽道閉鎖(biliary atresia, BA)、嬰兒肝炎綜合征(infant hepatitis syndrome， IHS)、膽總管囊腫、膽汁漏等多種肝臟和膽道疾病的常用核醫(yī)學(xué)檢查方法[1-4]，其缺點(diǎn)是檢查耗時(shí)過長，常需24 h。本研究回顧性分析近年在我院接受肝膽動(dòng)態(tài)顯像的肝膽疾病患者資料，比較不同時(shí)相肝膽動(dòng)態(tài)顯像診斷肝膽疾病的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2018年1月在我院接受99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像的387例肝膽疾病患者，男209例，女178例，年齡3天～64歲，中位年齡255天，其中0～1歲281例，>1～4歲37例，>4～11歲15例，>11～17歲6例，>17～60歲47例，>60歲1例, 分為排泄正常組(n=65，注射99mTc-EHIDA后60 min腸道顯像)和排泄異常組(n=322，注射99mTc-EHIDA后60 min腸道未顯像)。排泄異常組中BA 127例，IHS 108例，膽總管囊腫62例，膽汁漏25例；排泄正常組均為非肝膽系疾病或肝膽系疾病痊愈者，其中IHS痊愈25例，膽汁漏痊愈5例，生理性黃疸17例，甲狀腺功能低下9例，視網(wǎng)膜病變5例，先天性幽門肥厚癥2例，21-三體綜合征2例。所有病例均經(jīng)病理學(xué)或臨床綜合資料確診。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Symbia T16型或GE Discovery NM/CT670 SPECT/CT機(jī)，配置低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器。囑患者空腹4 h以上，靜脈注射顯像劑99mTc-EHIDA(由中國原子高科股份有限公司提供)，嬰幼兒及兒童注射劑量為7.4 MBq/kg體質(zhì)量，成人為185～370 MBq/kg體質(zhì)量。注射99mTc-EHIDA后，于早期相(5、10、20、30、45、60 min)及延遲相(2、4、6、24 h)行腹部前位平面顯像。如6 h時(shí)出現(xiàn)疑似腸道排泄或疑有腹部放射性污染、排泄通道異常等需要鑒別，則加行SPECT/CT融合顯像；對(duì)早期相腸道即出現(xiàn)放射性分布者，根據(jù)顯像情況最多延遲至2 h再檢查1次，以觀察腸道放射性分布的動(dòng)態(tài)變化；對(duì)24 h腸道持續(xù)不顯影者，行苯巴比妥介入實(shí)驗(yàn)后次日再行檢查。平面顯像矩陣256×256，能峰140 keV，窗寬15%；斷層采集時(shí)，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，每旋轉(zhuǎn)6°采集1幀圖像，每幀采集20 s，矩陣64×64，能峰140 keV，窗寬15%；之后在相同部位進(jìn)行低劑量CT掃描，采集完成后用后處理軟件進(jìn)行同機(jī)融合。

1.3 圖像分析 由1名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師分析圖像并做出初步診斷，另1名核醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師審核并確定診斷。對(duì)排泄正常組患者，如99mTc-EHIDA注射后60 min內(nèi)(早期相)腸道顯影，2 h(延遲相)時(shí)顯像劑沿腸道向下運(yùn)行，顯影減淡，表示排泄通暢，早期相和延遲相影像學(xué)表現(xiàn)一致，否則為表現(xiàn)不一致。對(duì)于排泄異常組，以病理學(xué)或臨床綜合資料最終診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算肝膽動(dòng)態(tài)顯像延遲相(2、4、6、24 h)不同時(shí)段對(duì)病變的檢出率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床可疑嬰兒先天性BA或IHS，延遲相腸道出現(xiàn)放射性分布，則診斷為IHS；如延遲相腸道未見放射性分布，苯巴比妥介入實(shí)驗(yàn)后延遲相腸道仍未見放射性分布，則診斷為嬰兒先天性BA；對(duì)臨床疑診膽總管囊腫患者，如早期相腸道未見放射性分布，膽總管內(nèi)逐漸可見放射性濃集且消退緩慢，SPECT/CT斷層融合顯像示膽總管結(jié)構(gòu)有囊腫表現(xiàn)，則診斷為膽總管囊腫；對(duì)臨床疑膽汁漏患者，早期相或延遲相腹腔內(nèi)、腸道外均出現(xiàn)放射性分布，則診斷為膽汁漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。對(duì)排泄正常組，統(tǒng)計(jì)早期相與延遲相影像表現(xiàn)一致與不一致的患者例數(shù)；對(duì)排泄異常組，采用χ2檢驗(yàn)比較延遲相2 h與4 h、4 h與6 h、6 h與24 h對(duì)肝膽疾病檢出率的差異，并經(jīng)Bonferroni校正，P<0.008為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

排泄正常組65例中，62例早期相與延遲相影像表現(xiàn)一致(圖1)，3例早期相疑似排泄通暢，延遲相排除體表放射性污染后顯示為排泄通暢。排泄異常組322例中，延遲相2 h與4 h、4 h與6 h對(duì)嬰兒先天性BA(圖2)、IHS(圖3)、膽總管囊腫(圖4)檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.008)，延遲相6 h與24 h對(duì)嬰兒先天性BA、IHS、膽總管囊腫檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.008)；延遲各時(shí)相對(duì)膽汁漏的檢出率均較高，2 h與4 h、4 h與6 h、6 h與24 h比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.008)，見表1。

3 討論

99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像可顯示放射性示蹤劑被肝臟攝取、分泌及通過膽道系統(tǒng)排泄至腸道的完整過程，靈敏度高，輻射量小，清除速度快，安全無創(chuàng)，是臨床較常用的影像學(xué)檢查方法之一，目前廣泛應(yīng)用于診斷和鑒別診斷新生兒、嬰幼兒BA與IHS。研究[5-7]報(bào)道，99mTc-EHIDA平面顯像的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率相對(duì)較高，雖然某些情況下也可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，但通過改進(jìn)顯像方法，如苯巴比妥鈉介入實(shí)驗(yàn)[8]、對(duì)高膽紅素血癥者使用99mTc-MIBI顯像劑[9]、增加SPECT斷層顯像等，可改善診斷效能。近年，SPECT/CT實(shí)現(xiàn)了SPECT功能圖像與CT解剖圖像的同機(jī)融合，解決了SPECT圖像分辨率低和定位困難的問題，且CT除已實(shí)現(xiàn)圖像的衰減校正和定位的功能外，還增加了輔助診斷作用，可提供更全面、準(zhǔn)確的信息。診斷和鑒別診斷新生兒、嬰幼兒BA與IHS時(shí)，出現(xiàn)疑似腸道排泄或不易與放射性污染鑒別等情況時(shí)，低劑量CT與SPECT的融合可有效減少漏診、誤診。在診斷膽總管囊腫等肝外阻塞性黃疸方面，SPECT/CT融合顯像可同時(shí)觀察膽汁排泄的動(dòng)態(tài)過程和肝膽代謝通道各部位的結(jié)構(gòu)，提高了診斷準(zhǔn)確率。在診斷膽汁漏方面，SPECT/CT融合顯像技術(shù)可清晰顯示帶有放射性的膽汁是否漏入腸管外腹腔。本研究結(jié)果顯示，99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像診斷嬰兒先天性BA、IHS、膽總管囊腫及膽汁漏時(shí)，延遲相6 h檢出率為88.98%、91.67%、98.39%和100%，提示SPECT/CT斷層融合技術(shù)對(duì)多種肝膽系疾病診斷和鑒別診斷具有較好的臨床價(jià)值。

圖1患兒男，81天，黃疸原因待查 肝膽動(dòng)態(tài)顯像5 min(A)、10 min(B)、15 min(C)、20 min(D)、30 min(E)、45 min(F)、60 min(G)、2 h(H)的平面圖像，10 min可見腸道顯影，之后顯像劑沿腸道排泄，2 h時(shí)腸道顯影減淡，診斷為肝膽排泄正常圖2患兒女，44天，臨床診斷疑為嬰兒先天性BA 苯巴比妥介入實(shí)驗(yàn)后肝膽動(dòng)態(tài)顯像5 min(A)、10 min(B)、30 min(C)、45 min(D)、60 min(E)、2 h(F)、4 h(G)、6 h(H)、24 h(I)平面圖像，6 h內(nèi)未見腸道顯影，24 h仍未見腸道顯影且顯像質(zhì)量差，診斷為嬰兒先天性BA圖3患兒男，60天，臨床診斷疑為IHS 肝膽動(dòng)態(tài)顯像5 min(A)、10 min(B)、30 min(C)、45 min(D)、60 min(E)、2 h(F)、4 h(G)、6 h(H)、24 h(I)平面圖像，4 h腸未見道顯影，6 h時(shí)腸道顯影明顯，24 h顯影接近本底，診斷為肝膽排泄延遲，符合IHS

表1 排泄異常組各延遲相對(duì)疾病檢出率的比較[%(例)]

圖4 患兒女，4個(gè)月，黃疸，先天性膽總管囊腫腹腔鏡切除并行膽腸吻合術(shù)后，少量腹腔積液，疑膽汁漏 A、B.SPECT圖； C、D.CT圖； E、F.SPECT/CT斷層融合圖示放射性濃集于腸管內(nèi)，腸外未見放射性分布，提示未見膽汁漏

對(duì)排泄正常者，99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像于2 h內(nèi)即可明確診斷；但對(duì)于排泄異常患者，為提高檢查的準(zhǔn)確率，防止出現(xiàn)假陽性結(jié)果造成的誤診，檢查時(shí)間一般需持續(xù)24 h，耗時(shí)過長，操作繁瑣，且由于顯像劑放射性衰變，可導(dǎo)致24 h圖像質(zhì)量明顯變差而影響診斷。有研究者[10-12]嘗試采用SPECT斷層技術(shù)提高肝膽顯像的診斷效能，或結(jié)合血液生化指標(biāo)縮短檢查流程，但仍存在診斷準(zhǔn)確率低、定位不準(zhǔn)等缺陷。針對(duì)以上情況，筆者對(duì)膽汁排泄受阻或疑有排泄通道異常患者，在延遲相6 h時(shí)用低劑量CT掃描與SPECT進(jìn)行斷層融合顯像，進(jìn)一步提高了6 h時(shí)相的診斷效能；研究結(jié)果表明，延遲相6 h和24 h對(duì)疾病的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像對(duì)嬰兒先天性BA、IHS、膽總管囊腫及膽汁漏等多種肝膽系疾病均有較高的診斷價(jià)值。60 min內(nèi)腸道顯影表明患者肝臟攝取和排泄功能及膽道通暢情況尚可，顯像最多延遲至2 h即可進(jìn)一步觀察其代謝過程而明確診斷；如早期相未見腸道顯影，須行2 h、4 h、6 h延遲顯像動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)需在6 h時(shí)進(jìn)行SPECT/CT融合顯像來保證診斷準(zhǔn)確率。