兇險性前置胎盤術后凝血功能變化特點

吳茜

前置胎盤是指妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，其下緣接近、達到甚至覆蓋宮頸內口，胎盤位置低于胎先露部的病理妊娠狀態。兇險性前置胎盤，一般是指既往有剖宮產史，此次妊娠時合并前置胎盤者[1]。隨著剖宮產率的上升，剖宮產后的再次妊娠率增加，兇險性前置胎盤發生率也相應增高[2]。兇險性前置胎盤者，胎盤植入的發生率增大[3]。兇險性前置胎盤術前、術中、術后發生出血，導致凝血因子大量丟失，造成凝血功能障礙，又會加劇術后出血的程度。選取95例福建省婦幼保健院單胎再次剖宮產病例，比較兇險性前置胎盤組和疤痕子宮不伴前置胎盤組術前及術后凝血功能的差異，分析兇險性前置胎盤凝血功能的變化特點，為臨床上及時監控此類孕婦凝血功能的變化，及時干預，預防并減少術后出血提供實驗室依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月—2017年7月福建省婦幼保健院行單胎再次剖宮產95例患者的臨床資料，其中伴有前置胎盤者41例（觀察組），年齡25～36歲，平均（27.5±4.3）歲，早產3例，足月產38例，孕周為26～38周，平均孕周為（38.8±2.6）周，剖宮產手術中術后出血24例，24例疤痕子宮伴前置胎盤剖宮產術中大出血均為中央性前置胎盤，伴胎盤植入。疤痕子宮不伴前置胎盤54例（對照組），年齡25～37歲，平均（27.6±5.1）歲，早產2例，足月產52例，孕周為26～38周，平均孕周為（38.4±3.1）周，剖宮產手術中術后出血3例、胎盤植入5例。兩組孕婦年齡、孕周、距前次妊娠時間、孕次差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般情況（ ±s）

表1 兩組患者的一般情況（ ±s）

觀察組 對照組 P值患者年齡（歲） 27．5±4．3 27．58±5．1 ＞0．05孕周（周） 38．8±2．6 38．4±3．1 ＞ 0．05距前次妊娠時間（年） 2．8±1．4 2．7±1．3 ＞0．05孕次（次） 3．8±1．5 3．1±1．4 ＞ 0．05

1.2 方法

所有納入對象以往均無凝血功能障礙及血液系統疾病，近期無藥物服用史。使用日本Sysmex-3000全自動血細胞分析儀做血常規檢測，抽取臨產孕婦剖宮產術前、術后12 h的肘靜脈血，檢測血紅蛋白、血小板計數、紅細胞壓積；使用一次性真空采血管，抽取臨產孕婦剖宮產術前、術后12 h的肘靜脈血2.7 mL與 109 mmol/L枸櫞酸鈉按9∶1比例混合，取血漿測定血漿凝血酶原時間（PT）/國際標準化比值（PT-INR）、凝血酶原活動度（PTA）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-Di）六項出凝血功能指標，2 h內檢測完畢。

1.3 麻醉及手術方式

兩組術式為子宮下段剖宮產。兩組麻醉方式為腰麻-硬脊膜外聯合阻滯麻醉。再次剖宮產腹壁切口取原手術疤痕切口并切除疤痕，逐層切開腹壁皮下組織、筋膜、鈍、銳性分離腹直肌，進入腹腔，在子宮下段疤痕上方或者疤痕處行橫切口，取出胎兒，娩出胎盤。正確估算手術中出血量，密切觀察宮縮情況及術后陰道出血情況。兩組術中對有術后出血傾向者及時應用卡前列素，術后出血量多者予靜脈維持或肌內注射縮宮素促進宮縮，減少出血。

1.4 觀察指標

嚴格觀察和計算兩組患者術中出血量、術前及術后血小板計數、凝血功能及纖溶指標的變化。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件包進行統計學處理，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組剖宮產術手術時間、術前、術中及術后出血的比較

表2 兩組患者剖宮產術手術時間、術前、術中及術后出血的比較

觀察組和對照組相比，患者的手術時間、住院時間、胎盤植入例數、術后出血人數以及產前出血人數、術中出血量等指標，差異存在統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.2 術后血常規及凝血相關結果

觀察組和對照組相比，在術前及術后，凝血酶原時間、國際標準化比值、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后血紅蛋白、血小板、紅細胞壓積，觀察組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術前及術后凝血酶原活動度，觀察組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后D-二聚體，觀察組高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 術后凝血相關結果

3 討論

近年來，隨著二胎政策的全面放開，高齡產婦和剖宮產率的增高，疤痕子宮再次妊娠者也隨之增加。產婦剖宮產的次數越多，發生兇險性前置胎盤的概率就會越大，胎盤植入的發生率也相應增高[4]。兇險性前置胎盤的產婦，常會引發急性大出血，且出血后很難停止，出血達到一定量后，就會致使產婦出現凝血功能障礙、彌散性血管內凝血，加劇術后出血，導致休克，嚴重時需要整個切除產婦的子宮，甚至導致患者死亡[5-8]。本研究中，兇險性前置胎盤組和對照組相比，在手術時間、住院時間方面，兇險性前置胎盤組大于對照組；胎盤植入、術前出血、術后出血的發生率、術中出血量、輸血率，兇險性前置胎盤組高于對照組。兇險性前置胎盤更易發生胎盤植入及大出血，手術難度大，術后并發癥多，故手術時間、住院時間更長，輸血率更高。兇險性前置胎盤組子宮切除2例，早產兒3例，對照組子宮切除0例，早產兒2例，因研究納入病例數量不足差異無統計學意義，但在同類研究中兇險性前置胎盤者子宮切除率較對照組增高[9]。本研究顯示，兇險性前置胎盤組和對照組相比，術前及術后，凝血酶原時間、國際標準化比值、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原，差異無統計學意義。術前及術后凝血酶原活動度，兇險性前置胎盤組低于對照組，差異具有統計學意義。證明兇險性前置胎盤術后纖維蛋白溶解功能更加亢進，更易繼發彌散性血管內凝血，導致難治性術后出血[10-12]。

綜上所述，兇險性前置胎盤的孕婦，術前凝血酶原活動度降低，術前出血消耗凝血因子，在術后則血小板計數低，凝血酶原活動度進一步降低，D-二聚體升高，纖維蛋白溶解功能更加亢進，凝血功能更加異常，加劇了此類病例的出血時間和程度。因此，在臨床上，兇險性前置胎盤孕婦，在終止妊娠前應備好充分的血液制品，除濃縮紅細胞外，還應備好冷沉淀、纖維蛋白原或血漿，監測凝血功能，擴充血容量，早期、及時的補充凝血因子，糾正凝血功能異常，以期減少產后出血量，降低此類患者的子宮切除率及死亡率。