一例“漸凍人”的麻醉配合和護理（個案護理）

摘要：運動神經元病：（Motor Neuron Disease），簡稱MND，是以損害脊髓前角，橋腦顱神經運動核和錐體束為主的一組慢性進行性變性疾病?；剂诉@種病，先是肌肉萎縮，最后在病人有意識的情況下因呼吸肌無力呼吸而死亡，我們將患有這種疾病的人稱之為“漸凍人”。本文是筆者針對曾護理的一例“漸凍人”全麻下剖宮產的患者展開的報道，進而提出麻醉配合對于患者的剖腹生產具有非常重要的意義。

關鍵詞：“漸凍人”;肌無力;麻醉;護理

中圖分類號：R473.74 " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A " " " " " " " " " "文章編號：1671-864X（2014）10-0127-01

運動神經元病：（Motor Neuron Disease），簡稱MND，是以損害脊髓前角，橋腦顱神經運動核和錐體束為主的一組慢性進行性變性疾病。臨床上以或（和）下運動神經元損害引起的癱瘓為主要表現，其中以上、下運動神經元合并受損者為最常見。只要患了這種病，先是肌肉萎縮，最后在病人有意識的情況下因呼吸肌無力呼吸而死亡。所以這種病人也叫“漸凍人”。疾病早期是以遠端肢體無力為主要表現，隨著病情進展在數月之內會漸漸侵犯全身的主要肌肉最終嚴重的全身無力、呼吸困難而死亡。筆者2013年2月份在航空總醫院曾護理1例“漸凍人”全麻下剖宮產的患者，現報道如下。

一、病例介紹

患者呂元芳，女，31歲，以“進行性四肢無力28年，停經34+6周”為主訴于2013-01-22 14：52入院。

患者自3歲開始出現四肢無力，進行性加重至今?；颊哂讜r可依靠雙拐行走，雙上肢可抬動，曾于蘭州當地醫院口服中藥治療，效果不佳。15年前患者四肢無力進行性加重，需依靠輪椅生活，無觸覺改變，近十年未用藥治療。2012年4月于協和醫院就診，于協和醫院神經內科行肌電圖檢查，并行染色體檢查，染色體檢查提示患者為SMN1基因外顯子7純合缺失型SMA，確診為“脊髓型肌萎縮癥”，未用藥治療。平素月經規律，末次月經2012年5月24日，預產期2013年2月27日。孕期無系統產檢，超聲核對孕周準確。2012年8月患者孕11+周于協和醫院取絨毛行產前基因檢測提示：胎兒未見SMN1基因外顯子7純合性缺失，超聲篩畸未見異常。孕24+周行OGTT：5.08-11.64-10.70mmol/L，診斷妊娠期糖尿病，予控制飲食，自行監測血糖較滿意。自妊娠6+月開始偶有胸悶憋氣，近2周加重，夜間可側臥位休息，無夜間憋醒等癥狀。2012年12月28日查肝功能異常，口服肝泰樂及維生素C治療，2013年1月18日復查肝功能恢復正常，停用口服藥。12月初曾感冒發熱一次，體溫最高至39 ℃，在住地診所輸液治療后痊愈（具體用藥不詳）。今孕34+6周，現無腹痛，無陰道流血及流水，入院待產。既往體健：孕0產0，無其他孕產史?；颊咭粋€弟弟患脊髓性肌萎縮癥，其余家屬無類似疾病。

二、 麻醉配合

（一）麻醉機的管理。

1.加強麻醉機使用過程中的觀察，若出現螺紋管打折、脫落，應及時更換并連接。

2.生命體征的監測：機械通氣對患者的呼吸循環功能等會產生一定程度的影響，心臟是常受到侵犯的氣管之一，可存在不同程度的心功能不全而影響心臟的負荷，此外肺部也是常受累及的器官。故設定合適的參數很重要。

（二）氣道的管理配合。

1.病情觀察：“漸凍人”患者，呼吸機無力，流涎多，加之長時間臥床，痰液多且不易排出，護士應密切觀察有無麻醉機氣道高壓報警，有無血氧飽和度的突然降低等病情變化。

2.吸痰方法：吸痰前后給純氧2分鐘吸入，操作中注意無菌原則。先抽吸口鼻后抽吸氣管內的痰液。痰多不能一次吸凈者可先接呼吸機待血氧飽和度達到85%以上后再吸，動作力求輕、快、穩以防氣道黏膜水腫出血。

三、護理

1.呼吸護理。運動神經元疾病患者因吸氣與呼氣肌肉都被侵犯，易引起呼吸困難或呼吸衰竭危及生命均可導致胎盤早剝、DIC、大出血、宮縮乏力。通氣與咳嗽都會受到影響，而且，隨著孩子在母體內的漸漸長大，她的癥狀會越來越嚴重。在胎兒方面，易引起胎兒宮內窘迫、胎死宮內等。因此，患者入院后，囑其左側臥位或半臥位，嚴密觀察胎心情況，每日行胎心監護3次，監測胎心及胎動，每日3次低流量吸氧，每次30min。術后24h持續面罩吸氧，24h給予低流量間斷吸氧2l/min。持續心電監護監測生命體征，隔日監測肺功能一次，定時抽動脈血氣等。

2.生活護理。因患者雙下肢肌肉萎縮無力易跌倒，如廁時或活動時安排專人協助。在孕婦進食時，囑其細嚼慢咽，觀察有無嗆咳或呼吸困難，并指導和協助患者按摩四肢緩解肌肉痙攣萎縮。協助患者服藥并觀察有無嗆咳，吞咽困難，呼吸困難等情況，一旦發生要緊急搶救。

3.基礎護理。術后嚴密觀察生命體征，注意保暖，遵醫囑予持續心電監測、持續低流量吸氧，密切觀察呼吸和血氧飽和度的監測q1h，并觀察有無胸悶、心慌、憋氣等癥狀。為了預防下肢靜脈栓塞及緩解肌肉痙攣，q2h協助患者翻身并按摩背部及雙下肢。觀察宮縮及陰道出血情況，每小時按摩子宮10min，促進宮縮避免因宮縮乏力引起大出血。并清洗外陰及時更換衛生巾保持會陰部的清潔干燥，準確記錄出血量。

4.皮膚護理。（1）皮膚清潔。沐浴時需注意：①水溫一般40～42℃，感覺比體溫略高即可，注意保暖。②天氣干燥時，可以給患者使用溫和的身體乳液。③穿衣強調寬松、保暖、舒適和透氣，一般床單、被褥及衣物要每日更換并清洗烘干。（2）預防壓瘡。主要包括三個方面：①營養支持充分。②使用充氣式床墊或盡量軟的墊子。③臥床時，2h變換體位一次，盡可能讓身體保持在最舒適的位置。平躺時，雙膝窩及足跟下可墊軟枕;側臥時，后背、腰部和兩腿之間可墊軟枕。

5.腹脹的護理。患者由于長期臥床，并伴有胃腸蠕動功能的減退，經常受到腹脹、便秘的困擾。針對這一情況，護理方面的工作主要包括（1）排便前使用開塞露幫助通便，排便時坐在可坐式便池上，有力于借助重力的作用。（2）腹部按摩，用手掌順時針按摩患者的中下腹區域，q1h，每次15min。（3）添加蜂蜜、新鮮果汁、通便湯等有利于排便的食物。

6.疼痛的護理。（1）切口疼痛。使用“自控鎮痛泵”即解決了切口痛的問題。（2）乳脹及宮縮痛。是所有初產婦都要面對的問題。而且經過觀察，患者是屬于痛敏感體質，所以她對這種疼痛的感覺會更靈敏。因此，我們請了專業的通乳師給患者定期按摩乳房通乳并教導患者如何哺乳，由于患者的特殊性，只能側臥位進行哺乳，哺乳時護士就在床旁陪護避免發生意外。

7.飲食及功能鍛煉。產婦有妊娠期糖尿病，因此，在允許范圍內，指導產婦多食清淡可口、高維生素、營養豐富且易消化的飲食以及新鮮蔬菜及水果和營養豐富的湯類。因病人長期被迫臥床，為避免肢體功能廢用，每天定時按摩活動肢體，防止關節僵硬及肌肉萎縮的進展。

8.心理護理。運動神經元病是一種慢性疾病，癥狀遷延，難以治愈?；颊叻浅Ｇ逍训目粗∏椴粩嗟膼夯?，卻沒有有效的治療方法。再加上對孩子期望與擔心。因此，無助、焦慮、絕望、恐懼的情緒很難消除。護士應加強心理知識 的學習，掌握護患關系的技巧，態度和藹，一絲不掛，認真熱情，動作迅速，操作熟練準確，增加患者安全感。

9.出院指導。要注意個人衛生必須在家屬的陪同下進行，禁止盆浴。母乳喂養要適宜，不可過累要勞逸結合。哺乳時要以側臥位哺乳為最佳最安全的方法。搭配營養合理，飲食要有節，不可過飽或過饑，不偏食，適量活動。

四、總結

通過對患者全面、精心的護理，尤其是在對患者麻醉的配合、氣道的管理和護理方面，是從病人、人工氣道、醫護人員三方面進行規范、有計劃的管理，從而對于患者在全麻的情況下，安全剖出一名男嬰，有著重要意義。

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