看牢醫(yī)保金，別指望良心發(fā)現(xiàn)

文_張全林

2018 年12 月16 日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》。該辦法明確了涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等的欺詐騙保行為，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過10萬元，原則上采用非現(xiàn)金方式支付。

實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，也就等于看管“救命錢”多了一雙眼睛，肯定有利于抑制欺詐騙取醫(yī)保金行為的發(fā)生。大家都睜大眼睛看緊一點(diǎn)，醫(yī)保金就多了一分安全。但是出此策略，也足以印證醫(yī)保金被欺詐騙取的嚴(yán)重程度，已經(jīng)到了不發(fā)動(dòng)群眾不足以震懾，不嚴(yán)打不足以收手的地步。

醫(yī)保金欺詐騙保行為，主要涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和一些參保人員。其中，內(nèi)外勾結(jié)、愿打愿挨的現(xiàn)象雖然存在，但占比并不大。在全國(guó)范圍內(nèi)，類似沈陽市于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院采取制作虛假病例，騙取國(guó)家醫(yī)保基金的案例，屬于易發(fā)多發(fā)、屢打不絕現(xiàn)象。因此，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，才是重點(diǎn)中的重點(diǎn)。

醫(yī)保金是老百姓的“救命錢”，對(duì)公眾來說很敏感。這筆錢屢屢被救死扶傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取，的確不該。騙取、套取醫(yī)保金一般采取的手段有：以優(yōu)惠、體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院；留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)保卡；人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)；協(xié)助參保人員開具藥品套取醫(yī)保基金；虛記、多記藥品、醫(yī)用耗材；串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等違法違規(guī)行為。從套取的手法來看，其做法并不高明，之所以能屢試不爽，說明醫(yī)保資金的使用規(guī)范以及監(jiān)管環(huán)節(jié)還有“留白”之處。

看好醫(yī)保資金，加強(qiáng)醫(yī)院的日常費(fèi)用審核很關(guān)鍵。要組織人員定期對(duì)實(shí)時(shí)結(jié)算病人資料進(jìn)行審核，認(rèn)真核查是否存在不符合結(jié)算規(guī)定的情況。對(duì)核查中發(fā)現(xiàn)的有違反醫(yī)保政策的費(fèi)用，堅(jiān)決予以剔除，一律不予支付。并將日常費(fèi)用審核情況納入對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；應(yīng)充分利用醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)異常消費(fèi)數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)反饋至相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求醫(yī)院限期提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用、治療方案等進(jìn)行核實(shí)。

完善醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制，是倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢伸手之法。要建立優(yōu)勝劣汰的洗牌規(guī)則，從而抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。建立既能避免過度醫(yī)療，又能滿足群眾合理醫(yī)療需求，形成與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的管理機(jī)制，是減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)和避免醫(yī)保基金被套取的保障。

突出住院監(jiān)管稽核這個(gè)重點(diǎn)，才能確保醫(yī)保資金正當(dāng)使用。醫(yī)保稽查管理人員應(yīng)定期深入病房開展巡查工作，通過身份認(rèn)定，把好入院關(guān)，杜絕假住院。常規(guī)巡查應(yīng)側(cè)重檢查病人住院情況，對(duì)病人掛床住院加以疏導(dǎo)，以減少不必要的基金流失。醫(yī)保稽查監(jiān)管人員在實(shí)際操作中，應(yīng)認(rèn)真對(duì)照“人與病、病與藥、藥與量”，對(duì)住院時(shí)間、住院費(fèi)用實(shí)行嚴(yán)格的動(dòng)態(tài)管理。

把醫(yī)保金這塊鋼用到刀刃上，不能靠良心發(fā)現(xiàn)，也不能過多地依賴舉報(bào)有獎(jiǎng)。只有把監(jiān)管這張網(wǎng)織密了，才能保證老百姓的“救命錢”真正用于救命，而不至于成為人人想咬一口的“肥肉”。