Siebens領域管理模式對老年慢性病常態化管理的指導和踐行評價

張海燕

（淮安市淮安醫院老年科，江蘇 淮安 223200）

慢性非傳染性疾?。圆。┮殉蔀?0世紀90年代以來嚴重威脅人類健康和社會發展的重要挑戰。據國家疾病控制中心慢病統計,我國每年因慢性病致死率約占全國總死亡人數的85%,慢性病負擔占全國總疾病負擔的70%[1]。從老年科收治患者病種分析，慢性病和并發癥導致患者反復住院，患者和家屬面臨經濟壓力、照護負擔及可用資源的不確定性等問題。臨床醫務人員也面臨缺乏急性期疾病管理和專業化康復的照護系統,且對患者和家屬的需求感到不確定。給醫療保障、社會養老和家庭經濟帶來巨大壓力[2-3]。近年來,國外學者將Siebens領域管理模式(siebensdomain managementmodel,SDMM)應用于慢性病病人的照護方面，已經取得良好的經驗。SDMM由Sieben于2001 年首次提出，它整合了生物醫學模型和整體的生理、心理社會模型[4]。2018年06月起，我們將SDMM應用于指導老年科慢性病患者常態化管理中，整合覆蓋老年科慢性病患者院內康復及院外延續康復個個案管理系統化管理中相關因素，如醫療問題、心理狀態/情緒應對、軀體功能和生活環境等，現將應用和實踐成效進行總結和評價：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年01月～2019年08月間江蘇省淮安市淮安醫院老年科240例反復住院的老年慢性病患者作為研究對象，2018年06月起實施Siebens領域管理模式，實施時間點之前的研究對象作為對照組（n=118），實施時間點之后的研究對象作為觀察組(n=122)。納入標準：（1）年齡60周歲以上,符合WHO最新年齡劃分對老年人的年齡定義；（2）每年反復住院超過3次，患者及家屬均知情同意。排除標準：（1）入院時同時合并3種以上嚴重疾病，慢性病急性發作期,以及合并新、肝、肺、腎重要臟器功能衰竭及惡性腫瘤患者。（2）合并精神障礙、老年癡呆及嚴重認知障礙者和溝通障礙者。（3）中途退出調查者及死亡患者。其中，對照組男79例，女39例，年齡60～92歲，平均年齡（74.56±7.12）歲；病種：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病46例，高血壓8例,腦梗死后遺癥23例，慢性阻塞性肺病20例,后循環缺血8例，2型糖尿病13例；病程10～47年，平均病程（18.32±5.13）年。文化程度：初中及以下65例，高中39例，大專及以上14例；合并2種慢性病40例。觀察組男81例，女41例，年齡61～93歲，平均年齡（75.24±8.02）歲；病種：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病46例，高血壓9例,腦梗死后遺癥24例，慢性阻塞性肺病21例,后循環缺血9例，2型糖尿病13例；病程11～48年，平均病程（19.08±5.32）年。文化程度：初中及以下66例，高中41例，大專及以上15例；合并2種慢性病42例。兩組基線資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實施老年慢性病院內康復常態化管理，做好患者生活護理，每周組織患者及家屬以小組學習形式參加學習，由專職護士進行慢性病相關疾病知識、藥物治療、運動指導及合理飲食等健康宣教。指導患者掌握自我管理技能，如指導2型糖尿病患者學會病掌握測血糖及注射胰島素的技能，能判斷低血糖癥狀，了解低血糖預防和應急處理方法。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者能按時按量及時服藥，了解藥物不良反應。腦梗死后遺癥患者飲食注意選擇低脂、高膳食纖維食物，防止便秘，每天定時督促檢查患者康復訓練。帶領高血壓、后循環缺血患者每天進行八段錦、太極拳等適度運動鍛煉，慢性阻塞性肺部行縮唇腹式呼吸肺功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：醫護人員共同參與患者管理，在對照組慢性病患者院內康復常態管理基礎上，依照Siebens領域管理模式的目標、核心要素，指導老年慢性病院內康復、院外延期管理及個案管理模。具體內容：（1）目標化管理：成立由醫療、護理、康復師、心理醫生、營養醫生等組成的跨學科管理小組，對入組患者臨床問題進行系統調查和評估，細化個性或者共性護理問題，并進行系統分類，制定干預方案以幫助醫護人員、病人和家屬將復雜的問題簡單化，更好地緩解慢性病患者和家庭的痛苦，提高醫療護理質量，更有效地利用資源，也有利于提高慢性病患者及家屬對醫療護理服務的滿意度。（2）核心要素管理：將入組患者健康相關問題分成常規醫療診斷/復發風險、心理狀態/情緒和應對水平 4個領域：患者認知狀態評價包括注意力、記憶力、執行功能或復雜問題的解決能力,抑郁、焦慮等情緒評價指個體面對解決問題時的挑戰、沖突和焦慮的行為方式。軀體功能評估則以患者基本日常生活能力(ADL)及該功能所依賴的領域生活環境中明確的社會和物質環境條件來評價。生活環境評估則通過患者軀體環境、社會環境和經濟環境所給予的支持及對患者生活質量的影響來衡量。（3）時間要素管理：需要明確護理問題的管理必須隨著時間而變化。比如，對本研究冠狀動脈粥樣硬化心臟病、糖尿病及腦卒中后護理、康復的不同治療環境中,臨床醫護人員制定計劃時限要涵蓋患者院內康復期、院外居家康復及個案管理，充分考慮4個領域的問題在本研究組患者群體中有可能會全部出現,并新舊交替產生變化，因此，必須通過考量患者的整體情況以確定適當的管理和教育時間點。

1.3 觀察指標

使用本研究小組自行設計的調查工具，包括自行編寫的一般情況調查表、患者自我管理能力評定量表和日常生活能力量表及醫療質量評價。（1）自我管理能力量表涉及自我管理能力、核心管理能力、自我檢測能力3個維度11個條目，每個維度0～3分為非常好、3～5分為一般、5～8分為非常不好，評定結果記為3個維度的平均值，得分越低，自我管理質量越好[5]。（2）采用日常生活能力量表(ADL)評價患者生活自理能力，ADL量表包括軀體性日常生活能力11項和工具性日常生活能力9項，得分范圍20～80分，總分20分為正常，大于20分說明有不同程度的下降，分值越高表示生活能力越差[6]。（3）應用社會支持評定量表(SSRS)評價醫療質量，包括客觀支持、主觀支持、社會支持利用度3個評定因子，計分l2～66分，總分越高社會支持度越高[7]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者一般資料及干預前自我管理質量、ADL及SSRS比較無明顯差異（P＞0.05）；干預后，觀察組自我管理質量、ADL及SSRS評價均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05）。(見表1和表2)。

表1 兩組一般資料及干預前自我管理質量、ADL及SSRS比較（±s）

表1 兩組一般資料及干預前自我管理質量、ADL及SSRS比較（±s）

組別 n 性別 合并2種慢性病 平均年齡（歲）平均病程（年）自我管理能力（分）ADL（分）SSRS（分）男女對照組 118 79 39 40 74.56±7.12 18.32±5.13 3.45±0.72 54.76±5.32 32.25±4.08觀察組 122 81 41 42 75.24±8.02 19.08±5.32 3.39±0.66 55.14±5.48 31.39±4.12 t值 - 0.008 0.007 -0.6938 -1.1260 0.6733 -0.5448 1.6244 P值 - 0.927 0.931 0.4885 0.2613 0.5014 0.5864 0.1056

表2 兩組干預后自我管理質量、ADL及SSRS比較（±s）

表2 兩組干預后自我管理質量、ADL及SSRS比較（±s）

組別 n 自我管理能力（分） ADL（分） SSRS（分）對照組 118 8.73±1.15 12.81±2.42 7.77±1.18觀察組 122 8.68±1.06 12.52±2.36 7.72±1.22 t值 - 0.1692 0.4540 0.1559 P值 - 0.8663 0.6517 0.8767

3 討 論

歐美發達國家早在20世紀五六十年代就已經開始運用自我管理的方法對慢性病患者進行疾病的預防和控制，如美國將自我管理戰略納入慢性病教育[8]取得顯著效果。雖然我國對慢性病自我管理的研究起步較晚，但目前慢性病自我管理項目已經以治病為中心向以健康為中心轉變?！吨袊乐温圆≈虚L期規劃(2017-2025年)》[9]指出,力爭使30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%。國家政策層面高度重視，地方各級部門的大力推動，逐步提高居民健康期望壽命,實現由促進全生命周期健康,有效控制慢性病疾病負擔。

近年來,Siebens領域管理模式在國內外被廣泛應用并顯示出強大的優勢，文獻報道較多的為慢性病病人的照護、腦卒中康復、腦卒中病人的生命質量測量和家庭照護等領域[10]。國內李惠玲[11-12]等專家學者也針對Siebens領域管理模式在慢性病管理中的應用研究進展進行了深入的闡述。我院老年科為老年慢性病患者收治集中單元，既往慢性病患者院內康復常態化管理多由護理人員以傳統健康教育形式進行，多注重于生物醫學模型，且對患者家屬依賴較多，只追求患者的生理康復，忽視了患者整體的生理、心理社會模型和個性化需求，對院外居家管理缺乏延伸服務意識。

本研究觀察組患者將SDMM應用于指導老年科慢性病患者常態化管理中，對老年科慢性病患者的醫療問題、心理狀態/情緒應對、軀體功能和生活環境進行整合覆蓋和系統化管理，成立由醫療、護理、康復師、心理醫生、營養醫生等組成的跨學科管理小組，通過小組PDCA循環管理模式，將Sieben領域管理模式指導應用于4個領域并制定聚焦性干預策略。干預結果顯示,觀察組患者自我管理能力及醫療質量呈明顯的持續改進態勢，患者生存質量明顯提高。充分說明Siebens領域管理模式為醫療機構老年科慢性病管理的開展提供了扎實的理論框架，我們也將在后續工作中做繼續縱深推進，為推進健康中國建設奠定堅實基礎。