阿替普酶與尿激酶超早期治療急性腦梗死治療效果觀察

馬士江

（江蘇省淮安市楚州中醫院 腦病科，江蘇 淮安 223200）

急性腦梗死是一種臨床常見的神經系統疾病，該病發病率高，且易導致嚴重的神經系統缺損癥狀，嚴重可導致患者死亡[1]。該病早期干預方法主要是靜脈溶栓治療，雖然目前大量臨床試驗研究已經證實阿替普酶是首選的靜脈溶栓藥物，但該藥價格昂貴，限制了其在臨床推廣應用，特別是在基層醫院應用[2]。而國家“九五”攻關研究課題已經證實尿激酶在急性腦梗死靜脈溶栓治療中的價值，而且尿激酶價格低廉，非常適合基層醫院推廣應用[3]。因此，比較這兩種藥物的療效及安全性，對腦梗死超早期干預治療具有非常重要的意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧楚州中醫院腦病科科進行靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者18例，其中使用阿替普酶的急性腦梗死患者8例，使用尿激酶靜脈溶栓的10例。靜脈溶栓前充分進行溝通，詳細說明阿替普酶和尿激酶溶栓的獲益和可能發生并發癥情況，讓患者自由選擇藥物，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

入選標準主要依據中國急性缺血性腦卒中診治指南中有關靜脈溶栓的指導規范，為了使兩組標準相對統一，制定以下入選標準（1）年齡18歲～80歲；(2)阿替普酶組靜脈溶栓的時間窗為發病4.5 h內，尿激酶組靜脈溶栓時間窗為發病后6 h內，；(3)神經系統的癥狀或定位體征超過l小時不緩解，且NIHSS評分≥4分；(4)頭部CT無出血，無早期腦梗死的低密度改變；(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準為：(1)近三個月有重大頭顱外傷史和卒中史；（2）包括可疑蛛網膜下腔出血或顱內出血；（3）近1周內有不易壓迫止血部位的動脈穿刺史；(4)已口服抗凝藥，凝血時間延長，INR＞1.5；(5)血糖＜2．7 mmoL／L，血小板低于100×109/L；(6)收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞100 mmHg；(7)充分溝通后仍不配合[]。

1.3 治療方法

尿激酶用藥方法：體重大于60 Kg尿激酶（生產企業：南京南大藥業有限公司；國藥準字H10920040規格：10萬單位/支；）用量為120萬單位，體重小于60 Kg尿激酶用量100萬單位，將尿激酶與100 mL生理鹽水充分混合，以靜脈滴注的方式為患者給藥，需在30分鐘內完成滴注。

阿替普酶用藥方法：按0.9 mg/kg的標準將阿替普酶（生產企業：勃林格殷格翰，德國；規格：50 mg/支；進口藥品批準文號：S20160055。20 mg/支；批準文號：S20160054。）與100 mL生理鹽水充分混合，阿替普酶用藥的最大劑量不得超過90 mg。其中1/10的藥液以靜脈注射的方式為患者給藥，剩下的9/10以靜脈滴注的方式為患者給藥，需在60分鐘內完成滴注。

溶栓期間兩組患者均行心電監護，24小時內每30分鐘記錄血壓、心率，在溶栓24小時后頭顱CT復查無出血轉化后啟動抗血小板治療。兩組患者均常規給予中成藥活血化瘀及調脂穩定斑塊等藥物。積極的控制血糖，依據指南適時啟動降壓治療。對于無出血轉化的均建議早期功能鍛煉并結合中醫康復治療。

1.4 療效評定

(1)神經功能評分：本研究早期評估指標采用NIHSS評分進行評測。記錄兩組患者在溶栓前，溶栓后2 h、24 h、10 d的NIHSS評分。（2）預后評估采用改良Rankin評分量表（modify Rankin scale, mRS），評估患者90天神經功能缺損程度。對兩組患者治療后的不良反應發生情況進行觀察記錄。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計學處理，NIHSS評分和mRS評分為計量資料，采用t檢驗，不良反應發生率為計數資料，采用x2檢驗，P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 人口學特征

共入選患者18例，其中使用阿替普酶溶栓的患者8例，女性5例，男性3例，發病年齡最小42歲，最大76歲，平均（58.5±7.2）歲，其中合并糖尿病的患者6例，合并高血壓病患者8例入院后基線NIHSS評分，最大19分，最小4分，平均（11±4.2）分；使用尿激酶靜脈溶栓的10例，女性4例，男性6例，發病年齡最小47歲，最大74歲，平均年齡(59.7±6.4)歲，其中合并糖尿病的患者6例，合并高血壓病患者10例，入院后基線NIHSS評分，最大17分，最小4分，平均(10.6±3.8)分。兩組患者基線資料無統計學差異（P＞0.05）

2.2 阿替普酶組與尿激酶組療效及預后對比

與尿激酶組相比，阿替普酶組在2小時、24小時療與效優于尿激酶組(P＜O.05)，阿替普酶組和尿激酶組在10天療效無明顯差異(P＞0.05)。90天神經功能恢復情況阿替普酶組和尿激酶組無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 阿替普酶組與尿激酶組療效及預后對比

2.2 阿替普酶組與尿激酶組不良反應發生情況

兩組的不良發生率主要為出血轉化、消化道出血，牙齦出血，其中阿替普酶組發生出血轉化1例，無消化道出血，有1例牙齦出血，尿激酶組發生出血轉化1例，消化道出血1例，對癥處理后均恢復，不良反應發生率差異兩組無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 實驗組與常規組不良反應發生情況

3 討 論

急性腦梗死是神經內科常見的危急重癥，具有很高的致殘率，及時合理的溶栓治療將對患者的神經功能恢復產生重要的影響。

尿激酶是第一代溶栓藥物，能夠直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，對纖溶酶原進行催化裂解以起到溶解血栓的作用[5]。阿替普酶是第二代溶栓藥物，能與血栓表明的纖維蛋白原結合，促使纖溶酶原轉化為纖溶酶從而溶解血栓[6]。本研究發現與尿激酶組相比，阿替普酶組在2小時和24小時療與效優于尿激酶組，原因可能與阿替普酶特殊的藥理機制決定的，雖然兩種藥物對新鮮血栓都有較好的溶解能力，但阿替普酶所需溶栓時間短于尿激酶[7]。

阿替普酶組和尿激酶組在10天療效無明顯差異，90天神經功能恢復情況阿替普酶組和尿激酶組也無明顯差異，說明尿激酶對患者的長期預后基本等同于阿替普酶，原因可能與腦血管側枝的開放以及腦組織的重塑性導致功能代償。

綜上所述，阿替普酶在溶栓后24小時內療效優于尿激酶，溶栓后90天的療效無明顯，因此對于較貧困地區的基層醫院，或者經濟條件不能承受阿替輔酶的起病時間6小時以內的腦梗死患者，尿激酶可作為靜脈溶栓的首選治療藥物。