疝環充填式無張力疝修補術在老年腹股溝疝中的應用

金 兵，邢 健，顧云生，黃裕華

（海門市第五人民醫院，江蘇 南通 226131）

腹股溝疝修補術首創至今，當前已經發展出各種腹股溝疝的修補方法。傳統疝修補術均屬于張力性修補，由于其將缺損的部位強行縫合的緣故，術中、術后患者疼痛明顯，其治療后患者不適癥狀比較嚴重且治療后容易復發，對患者的生活質量造成了嚴重的影響。近年來隨著人們對腹股溝解剖特點的深入認識以及修補材料的不斷發展，無張力疝修補術（tension-free hernioplasty）得到了廣泛的應用，據報道其操作簡單、具有對患者造成創傷小、患者疼痛感輕、術后恢復快、并發癥少、較少復發等眾多優勢，是疝手術的里程碑[1]。本次研究主要探討疝環充填式無張力疝修補術在治療老年腹股溝疝中的臨床應用效果，從而為臨床合理選取老年腹股溝疝的治療術式提供一定借鑒，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理委員會批準后，選取2014年6月～2019年6月期間我院收治的80例老年腹股溝疝患者，根據患者的意愿分為觀察組（40例）與對照組（40例）。觀察組患者中男38例、女2例，年齡60～78歲、平均年齡（67.45±3.34）歲；對照組患者中男39例、女1例，年齡60～79歲、平均年齡（67.39±3.50）歲。兩組患者一般資料對比P＞0.05。

1.2 方法

對照組采用常規疝修補術，參考文獻[2]中的相關操作。觀察組采用疝環充填式無張力疝修補術，材料為聚丙烯單絲編織成型補片，來源于武漢藍普醫品有限公司，橢圓形補片以及錐形網塞。麻醉方案為局部麻醉或硬膜外阻滯麻醉，于腹股溝韌帶中點上方1.5 cm至恥骨結節作3～5 cm的斜切口，切口平行于腹股溝韌帶。逐層切開皮膚、皮下組織以及腹外斜肌腱膜，游離髂腹下、髂腹股溝神經并注意保護神經，尋找疝囊。直疝則將疝囊外腹橫筋膜環形切開以暴露腹膜外脂肪，疝囊回納直疝三角；斜疝則高位游離精索于疝囊，當疝囊較大時，將其橫斷，近端縫扎后使其變為小疝囊。根據疝環大小確定網塞放置數量：疝環較小而無法置入網塞的，將網塞內部的內瓣剪除數個后置入；疝環直徑超過4 cm的，縫合2個網塞后置入，塞入網塞時，注意確保與疝環持平，同時固定外層瓣與周圍組織。將網片置入腹股溝管后壁，對網片進行修剪，確保其與上下組織均超過2 cm，將網片的四周與腹股溝韌帶、腹內斜肌固定，逐層縫合。術后傷口采用沙袋加壓6 h，陰囊抬高6 h，術前、術后預防性使用抗生素。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察兩組患者的手術時間、術后住院時間；觀察兩組患者的術后并發癥發生率；隨訪統計患者的術后復發率。

1.4 統計學處理

數據經SPSS 23.0處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗；不符合正態分布的計量資料以四分位數表示，采用秩和檢驗；計數資料以“（%）”表示，行卡方檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 比較兩組患者的手術時間與術后住院時間

觀察組患者的手術時間、術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者的手術時間與術后住院時間（±s）

表1 比較兩組患者的手術時間與術后住院時間（±s）

組別 n 手術時間（min） 術后住院時間（d）觀察組 40 50.33±21.45 4.86±1.82對照組 40 65.20±23.30 10.93±2.33 t-2.970 12.985 P-＜0.05 ＜0.05

2.2 比較兩組患者的術后并發癥發生率

觀察組患者的術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 比較兩組患者的術后復發率

術后隨訪5個月～5年，平均隨訪時間3.5年，所有患者均獲隨訪。觀察組患者的復發率（2.50%，1/40）低于對照組（15.00%，6/40），差異有統計學意義（x2=3.914，P＜0.05）。

表2 比較兩組患者的術后并發癥發生率[n（%）]

3 討 論

普外科臨床常見腹股溝疝，傳統疝修補術在手術適應癥、術后并發癥、術后恢復以及復發等方面均存在一定局限性，其原因在于傳統疝修補術對原來就已經比較薄弱的組織作高張力縫合。疝環充填式無張力疝修補術的產生妥善解決了這一問題，該術式與現代疝手術的理念更加符合，其手術適應證進一步放寬，在騎跨疝、直疝以及斜疝等方面均具有良好的適用性，且該術式適合老年腹股溝疝以及復發疝的臨床治療，即使患者合并慢性咳嗽、前列腺肥大以及便秘也可以在不造成術后復發率增高的前提下直接進行手術治療[3]。與傳統疝修補術相比，無張力疝修補術的操作簡單，能夠明顯節省手術時間；采用三維網片法修補代替了組織重疊縫合，其不造成組織張力增加，術后疼痛感輕微，無局部隆起、牽扯感等；三維網片法修補腹部平坦，患者感到更舒適；網片組織相容性良好，且具有一定程度的抗感染能力。

無張力疝修補術由于與生理解剖結構相符合，其具有操作簡單、對患者造成創傷小、患者疼痛感輕、術后恢復快、并發癥少、較少復發等眾多優勢，近年來應用廣泛。本次研究中，觀察組患者平均手術時間[（50.33±21.45）min]短于對照組患者的[（65.20±23.30）min]，提示該術式的操作簡單，能夠有效縮短手術時間。本次研究結果顯示，疝環充填式無張力修補術治療老年腹股溝疝，其術后并發癥發生更少，提示其安全性更高。尿潴留、陰囊水腫以及切口脂肪液化都是老年腹股溝疝手術常見的并發癥，除此之外切口感染也是比較常見的并發癥。本次研究中兩組患者均未見切口感染發生，可能與圍術期應用抗生素、嚴格遵守無菌操作有關。當發生切口感染時，給予患者全身抗感染治療以及充分引流可以治愈多數切口感染；當出現竇道或者感染遷延不愈時，此時補片成為一種異物，需要及時進行手術來將其取出。當術中取出網塞時，應注意盡量減少腹腔臟器受到的損傷。

本次研究發現，疝環充填式無張力修補術治療老年腹股溝疝的復發率低于常規疝修補術的復發率。傳統腹股溝疝修補術的復發率較高的原因主要包括：①聯合肌腱與腹股溝韌帶的縫合將兩種不同解剖結構組織縫合在一起，并非是真正的愈合，強行縫合不同解剖平面，必然會造成錯位對合而引起張力過大，術后容易復發；②無論采用哪種術式都是對已經缺損的臨近組織上進行修補，而這些組織自身的抗壓能力差，修復后受到腹壓的影響，容易出現復發；③老年患者的腹股溝區筋膜、肌肉腱膜存在一定缺陷，其局部腹橫筋膜無法抵抗腹腔的壓力，由于腹股溝管的強度并未得到增強的緣故，即使修補成功也容易受到腹部臟器的影響而造成復發。疝環充填式無張力修補術的應用妥善解決了這一問題：回納疝囊后，采用錐形網篩充填疝環并固定的方法使得疝環口得以消失，當患者的腹壓增加時，腹內壓受到網塞的影響而分散向四周，腹股溝管受到的壓力得到降低；腹橫筋膜應用網狀補片，對纖維細胞的增生具有刺激作用，形成的致密纖維結締組織層使得腹橫筋膜強度得到增加，腹股溝管后壁強度增加，因此術后更少出現復發[4]。

總結疝環充填式無張力修補術操作要點如下：①盡可能減少不必要的解剖，局部止血應充分；②術中仔細尋找是否有騎跨疝，必要時可以打開疝囊以判斷；③選取大小合適的網片以及網塞，疝環過大時可以縫合2個網塞，做成大體積錐形填充物；疝環過小時，可修剪網塞直至其與疝環相匹配；④網片應覆蓋缺損周圍1 cm以上，網片應保持平整。年輕醫師只要嚴格按照標準操作進行手術，將術中的操作要點掌握到位就可以確保手術治療效果。

綜上所述，疝環充填式無張力疝修補術治療老年腹股溝疝能夠有效縮短手術時間，促進患者術后恢復，患者術后更少發生并發癥，在預防復發方面的效果顯著，值得推廣應用。