喉癌氣管切開術后肺部感染發生風險因素的探討

熊每珠，闕子文，韋 瓊，張立珍

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院頭頸外科，廣西 南寧 530021）

喉部腫瘤外科手術大多常規需要行氣管切開術，而下呼吸道尤以肺部感染是氣管切開術患者最常見的并發癥之一。本研究通過對廣西醫科大學附屬腫瘤醫院頭頸外科行氣管切開術后的喉癌患者進行回顧性分析，探討影響喉癌氣管切開術術后肺部感染發生的風險因素，以期優化和改進喉癌術后肺部感染氣管切開患者的護理干預措施，降低喉癌術后肺部感染的發病率，并提高患者滿意度。

1 對象與方法

1.1 一般資料

共納入2014年1月至2017年12月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院頭頸外科行氣管切開的喉癌患者66例，其中男性62例，女性4例，年齡26-74歲，中位年齡58歲。20例行全喉切除術，46例行部分喉切除術。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

制定下呼吸道感染病例登記表，對患者的性別，年齡，有無長期吸煙史，有無糖尿病史，身體質量指數（體質指數又稱體重，英文為Body Mass Index，簡稱BMI），手術時間，手術方式等項目進行回顧性調查統計。其中，根據1997年WHO定義，長期吸煙史的標準為一生中連續或累積吸煙6個月或以上。

1.2.2 氣管切開術后肺部感染判斷標準

據原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》進行診斷：氣管切開或氣管插管持續24小時以上，胸部X線片顯示新的或進行性增大的肺部浸潤陰影，同時具備以下者可診斷下呼吸道感染：⑴發熱；⑵肺部實變體征和（或）濕羅音；⑶血白細胞計數＞10*109/L，中性粒細胞＞0.8；⑷呼吸道分泌物增加，出現粘稠或膿性痰；⑸支氣管分泌物培養出病原菌。

1.3 統計分析

應用SPSS 25軟件進行數據分析。單因素分析采用四格表卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學學意義。

2 結 果

2.1 肺部感染發生情況

觀察期間共66例喉癌患者入組分析，并發肺部感染11例，發生率11/66（16.7%）。經積極抗生素治療后均好轉出院。

2.2 喉癌術后并發肺部感染相關因素分析，單因素顯示：年齡及長期吸煙史等因素與喉癌術后并發肺部感染相關，其中，年齡≥60歲及有長期吸煙史的喉癌患者術后并發肺部感染的風險較高（P=0.001，0.028），而性別、糖尿病史、手術時間、皮瓣修復、手術方式等因素與喉癌術后肺部感染的發生無關（P＞0.05），見表1。

表1 喉癌術后并發肺部感染的單因素分析

2.2 組采用連續校正

△組采用Fisher精確概率法5＞頻數＞1，應用連續校正，頻數＜1,用Fisher精確概率法

3 討 論

喉癌術后需要常規行氣管切開術，然而氣管切開會破壞呼吸道的自然屏障、氣管切開后氣道局部分泌物增多及氣管套管損傷氣管粘膜等原因造成了氣管切開術后感染幾率的大大提升。有報道指出，氣管切開術后感染部位以下呼吸道感染為多見，約占感染率的82.75%[1]。下呼吸道感染為氣管切開術后常見的并發癥。夏力等[2]報道134例氣管切開的患者下呼吸道感染72例,感染率為53.7%,氣管切開術后1、5、10 天下呼吸道感染率分別為4.17%、52.78%和43.05%,病原菌主要以革蘭陰性菌為主,占77.45%。國內曾有報道氣管切開術后下呼吸道感染發生率在53.7%-82.96%[2-3]。本研究的喉癌氣管切開術后引起下呼吸道感染發生率在16.7%，低于上述文獻報道。他們報道的下呼吸道感染主要為重癥昏迷的患者行氣管切開術后所發生，可能是研究的人群不同所致。喉癌的發病受環境和生活習慣等因素影響，患者基礎疾病背景因素的差異也可能導致氣管切開術后肺部感染易感性的不同[4]。

氣管切開術后肺部感染的危險因素主要有抗菌藥物應用廣泛、口咽和胃內細菌吸入、氣管切開時間、基礎疾病、體質狀況、氣道管理、住院天數、大量激素、空氣污染、體位、年齡等因素[2、3、5]。楊靈霞等[6]認為引起氣管切開術后下呼吸道感染的危險因素主要有以下2類：（1）呼吸道防御機能受損：氣管切開后支氣管與外界環境直接相通，鼻咽部失去預防感染作用，致病菌容易侵入。（2）環境因素：醫院流動人群多, 空氣含有大量病原體, 病室空氣微生物含量增多是院內下呼吸道感染的主要媒介之一[7]。郝春艷等探討喉癌患者術后肺部感染病原菌分布,他們研究結果顯示：喉癌患者術后發生肺部感染率為8.12%（28/345）,其中男性、≥60歲、全喉切除術+頸部淋巴結清掃、術前行放療、有氣管切開的患者感染率明顯高,差異有統計學意義(P＜0.05)。他們同時進行了呼吸道分泌物細菌培養及藥敏試驗,結果顯示感染病原菌主要以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等為主,其次為金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等[8]。

本研究統計分析顯示：年齡≥60歲及有長期吸煙史是喉癌患者術后并發肺部感染的風險因素（P=0.001，0.028）。這可能與以下因素有關：首先，老年人常伴有肺部基礎疾病，伴隨肺功能及換氣功能的減退，同時體質虛弱，?？赡軣o力排痰，導致支氣管分泌物蓄積、增加、增稠，加快了細菌繁殖速度。老年人免疫功能降低，肺的凈化系統衰退，肺泡回縮力減弱，肺部常常因纖維化而失去原有彈性，擴張、回縮能力降低致氣體無法呼出，肺活量減少。其次，吸煙是慢性支氣管炎、肺氣腫和慢性氣道阻塞的主要誘因之一，可引起中央性及外周性氣道、肺泡及毛細血管結構及功能發生改變，從而導致肺部疾病的產生。

世界衛生組織（WHO）將BMI≥28定義為肥胖。劉革偉等對鞍山城區肥胖患兒與上呼吸道感染之間的相關性進行調查,他們認為肥胖幼兒的血微量元素與正常體質量指數幼兒存在顯著性差異,幼兒體質量指數越大,其發生上呼吸道感染的概率也越大,控制幼兒體質量 指數,利于幼兒的正常生長發育[9]。不過，本研究未能證實肥胖與是喉癌術后并發肺部感染的高危因素（P=0.053），可能與研究病例較少等因素有關，肥胖與吸道感染之間的相關性需通過今后的大樣本及前瞻性觀察進一步探討。

此外，在關于喉癌術后并發肺部感染的風險因素研究中，儲冬吟等分析喉癌手術患者氣管切開后兩種人工氣道濕化方法的護理效果，對照組采取常規間斷呼吸道濕化法,觀察組采取氣管切開面罩濕化法,比較兩組患者的痰痂、刺激性咳嗽、氣管套管出血、皮下氣腫、咽瘺發生情況及術后3天日均吸痰次數和吸痰時平均血氧飽和度。他們認為與間斷呼吸道濕化法比較,氣管切開面罩濕化法既可減輕患者術后刺激性咳嗽,減少吸痰次數,降低相關并發癥發生率,又可提高氣道濕化的效果,對喉癌術后氣管切開患者氣道濕化具有重要意義[10]。董文平等也進行了類似的臨床探討，他們認為持續微量泵氣道濕化效果好、并發癥少[11]。

綜上所述，對于年齡較大（大于60歲）及有長期吸煙史的喉癌患者行氣管切開術后，應加強護理干預，并囑咐患者戒煙，尤其需控制體重，減少肺部感染的發生風險。由于

病例數有限，故本研究僅做初步性探討，今后需前瞻性擴大樣本量進一步進行臨床驗證。