運用PDCA在預防頭頸部放化療患者住院期間跌倒的效果

祁麗萍，史可夫，付江瑜

（中山大學腫瘤防治中心放療科，廣東 廣州 510060）

跌倒,就是指患者突發、不自主的、非故意的體位改變，倒于地面或者低于初始平面更低的平面上。它是由患者生理、疾病、藥物及其副作用、心理、周圍環境、社會文化等多種因素綜合作用的結果[1,2]。5%～15%的跌倒會造成腦部損傷、皮膚擦傷、軟組織挫傷、骨折和脫臼脫位等傷害[3]。在我們區，收治住院的大多數是進行誘導化療、放化療同期進行中或回來輔助化療的患者。收治的病人全部都是頭頸部腫瘤的患者。跌倒會影響了病人的心情，會驚慌會否定自己，也可能影響了下一步放療或者化療的順利進行，同時增加了針對跌倒后處理的醫療費用和護理人力。跌倒是屬于醫院內護理不良事件之一，在我院必須上報院內不良事件系統中。查詢我院不良反應上報系統可以發現，2014至2016三年中，我們放療一區發生了62例不良事件，其中跌倒為32例，占52%。因此，2017年我們區希望通過PDCA的過程，防止跌倒的進一步發生。通過PDCA管理兩年以來，取得可喜效果，現將具體實施與結果情況訴述如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

直接取用本區2015-2016兩年住院患者5499例，發生跌倒的共21例數，住院患者的總床日為54351，跌倒發生率為0.38‰。測量方法是計算住院患者跌倒發生率，計算依據該公式：住院患者跌倒發生率 = 統計周期內住院患者中發生跌倒患者發生人次/同期住院患者的總床日×1000‰[4]。 我們的統計周期是以每兩年來算。5499例的住院患者入院后均采用了Morse 跌倒評估量表，來篩選評估以及確定跌倒高危人群，該量表總分是125分，跌倒極高風險評分：評分≥60分，跌倒高風險評分：評分≥45分，中度風險評分： 25－44分，評估總分25分以上，3～7天評估一次，≤25分為無風險，暫不需要持續評估，如有病情變化隨時評估，有風險患者給予床頭卡設立防跌倒提醒標語，并且對患者進行預防跌倒注意事項的口頭健康教育，叮囑家屬留陪人，保持地面干燥等常規護理。在歸納總結分析2015-2016兩年跌倒患者的發生原因后，對 2017年 1月入院患者開始在常規護理的基礎上，加入采用PDCA循環管理模式來預防跌倒發生，選用2017-2018兩年的情況一起對比。

1.2 方法

經過精心地準備，2017年1月開始實施PDCA循環管理，我區成立防跌倒PDCA小組，組員包括：馮惠霞（組長）、祁麗萍、葉新茹、陳藹華、宋靜霞、巫城云，這里面有副主任護士1名，護師2名，護士3名，采取 “頭腦風暴法”對放療一區2015-2016住院患者跌倒的危險因素分析如下:

①放化療后，特別是TPF方案化療后，體能虛弱

②白細胞、血小板低下

③嚴重貧血、頭暈

④高血壓、體位性低血壓

⑤病人半夜起床上廁所，沒睡醒，上廁所時間過長

⑥病人半夜起床未開大燈，病房光線不足

⑦護士意識較差、健康教育不規范不到位

⑧病人自我感覺非常良好，對存在的危險認識不足，護士健康教育后病人不配合

制訂針對性的護理干預項目，詳細實施情況如下：

P（計劃）：

(1)對我區2015-2016兩年發生的跌倒事件進行RCA分析，列出高危因素

(2)對全區護士進行培訓，規范關于預防跌倒健康教育的內容。

(3)以問詢的方式，檢查患者及家屬對防跌倒的各項措施的掌握情況。

(4)在病區內廁所門口地面上張貼“小心地滑”標識語，提醒病人預防地道。

(5)制定本區實用的《預防跌倒告知書》，檢查新入院患者有無簽署預防跌倒告知書

(6)每季度根據不良事件上報表的跌倒例數，對比數據結果，作為評價標準。

D（實施）：

（1）我們區是優質護理示范化病房，每位病人都有管床護士，管床護士應對所管病人認真仔細地評估，評估情況包括：近3個月內有無跌倒史，是否超過一個醫學診斷(糖尿病、高血壓等），是否使用助行器具（家屬扶持、拐杖/助行架、依扶家具），1周內使用化療藥或24h使用鎮靜、鎮痛、降血壓、利尿、降血糖、抗焦慮抑郁等藥，步態（正常/輪椅代步、軟弱及不穩、失調及不平衡），精神狀態（了解自己能力、忘記自己限制），評估判斷患者是否有跌倒或者潛在跌倒的高危因素，讓患者及陪護相關人員事前了解患者的情況并掌握預防跌倒相關措施，保障患者住院期間的安全。

（2）病區內護士能認真學習并說出預防跌倒的方法：①囑咐高危風險跌倒患者有家屬陪伴，詳細介紹并帶領認識病區環境，學會指導安排物品的放置，常用物品如杯子、紙、尿壺、眼鏡等放于床邊，伸手即可夠到的地方。②介紹床檔及床邊呼叫器的使用，特別應注意廁所呼叫鈴的使用，休息時將床欄拉起，床尾搖手使用后及時歸位，有需要時隨時按呼叫鈴及告知家屬。③在服用高血壓、止痛、化療與利尿藥物后，臥床休息，避免在頭暈、乏力時下床，避免起床時及臥床時動作過快。④指導患者改變體位時三個“30秒”，先在床上坐起30秒，再將腿放于床下坐30秒，床邊站立30秒，無不適再慢慢走。⑤穿合身的鞋子和衣褲。⑥遵醫囑發放口服藥時盡量在上午發，以免患者夜間如廁增加不安全因素。⑦牢固患者及其家屬的預防跌倒健康教育，引起重視，合力預防患者跌倒。⑧護士應及時為患者提供幫助，如打開水，轉移物品等，擺放好空置的輸液架，協助患者離床活動，對有跌倒史及高風險跌倒的患者加強巡視。

（3）高危跌倒風險病人做好交班。對于跌倒高風險病人的，管床護士在早交班時提醒全體護士關注。

（4）制訂《預防跌倒告知書》，及時教育患者及其家屬跌倒的各種風險及預防相關措施，及時發放給患者并簽名。

（5）做好風險處的防跌倒和防滑標識。

C（檢查）

跌倒PDCA成員每周對本組病人跌倒知識的掌握進行質控，管床護士每天交接班時應及時檢查病區的環境、物品設施擺放情況，地面周圍環境情況，并仔細認真交接與記錄患者的實際情況。護理組長每日檢查本組預防跌倒工作落實情況，護長隨機抽查管床護士對住院病人跌倒高危風險病人的評估及護理管理工作情況。

A（處理）：

（1）明確了導致跌倒發生的主要原因，以加強預防患者跌倒的整改措施有效降低了患者跌倒的發生

（2）科室鞏固加強患者預防跌倒健康教育，管床護士對所管病人做好相關健康教育。

（3）對跌倒高危患者做好重點交接班。

（4）每個季度針對發生的跌倒事件再進行RCA分析，未解決的情況，繼續下一個PDCA循環管理，繼續持續改進。

1.3 統計學方法

采用 IBM SPSS tatistics V20統計學軟件進行數據分析統計，計數資料以‰表示，采x2檢驗，P＜0.05為有差異，得出具有統計學意義。

2 結 果

PDCA循環管理模式運用之后，2017-2018兩年我區住院患者發生跌倒例數為17人，跌倒發生率0.27‰，比較 2015-2016兩年跌倒例數及跌倒發生率可見減少，見表1。

3 討 論

PDCA循環，又稱為戴明循環，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特于1930年構想，后來被美國質量管理專家戴明博士在1950年再度瓦基爾提出來的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序，是一種有計劃、有目的、系統的、可評價的質量管理體系[5]。如今PDCA循環管理早就開始大量應用于臨床，這是我們科室首次應用于預防頭頸部放化療患者住院期間的跌倒問題。通過本研究可以看出，在我們區采用PDCA循環管理來預防頭頸部放化療住院患者的跌倒，是可以控制降低住院患者跌倒發生率，保證了患者的住院安全。

表1 2015－2018 年放療一區住院患者跌倒發生數據情況比較

醫療質量管理的核心是保證患者的安全[6]，降低跌倒的發生率也是我們放療科的護理重點，通過本研究后，可以推廣在全科以及腫瘤專科醫院應用。