椎間鏡下ULESS技術(shù)治療腰椎間盤突出臨床運(yùn)用

楊娜，楊宇，張浩，張智文

個舊市人民醫(yī)院，云南個舊 661000

腰椎間盤突出((Lumbar Disc Hemiation,LDH)為脊柱外 科的高發(fā)疾病，由于經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，電腦和手機(jī)等電子

產(chǎn)品的應(yīng)用率提高隨著電腦、手機(jī)等使用率的增加，腰椎間盤突出這一病癥的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年提高的趨勢[1-2]。在醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的過程中，傳統(tǒng)開放性手術(shù)逐漸被TESSYS和YESS技術(shù)替代，隨著技術(shù)發(fā)展更新，ULESS技術(shù)正逐漸被骨外科醫(yī)生廣泛使用[3-4]。為進(jìn)一步探討椎間鏡下ULESS技術(shù)治療腰椎間盤突出臨床效果，以下將個舊市人民醫(yī)院2012年6月—2016年4月期間就診的120例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象展開臨床治療觀察與分析，具體報道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的120例患者作為研究對象。其中，對照組男 21 例，女 39 例；年齡 18～80 歲，平均（52.00±5.00）歲；觀察組男 24 例，女 36 例；年齡 19～82 歲，平均（54.16±4.23）歲。120例患者家屬均簽署知情同意書且該次試驗研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

全部患者都是單間隙突出，最常見的就是分布節(jié)段上以下腰椎，其次是上腰椎。在120例患者中，包括30例下腰椎 L4～5間隙，4例 L3～4間隙，1例上腰椎 L2～3間隙和25例L5～S1間隙。所有患者以腰腿痛、肌力、腱反射異常為主要臨床癥狀，查體符合LDH標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法對照組采用經(jīng)皮腰椎間盤切除，觀察組采用椎間孔鏡系統(tǒng)進(jìn)行治療。

1.2.2 術(shù)后處理患者接受手術(shù)以后需返回病房，護(hù)理工作人員要對患者進(jìn)行叮囑，要求其平臥24 h后起床并坐起，實施必要的腰圍保護(hù)。于手術(shù)后，患者每天都要參與腰背肌與下肢功能的康復(fù)訓(xùn)練。其中，腰圍保護(hù)的時間控制在1個月，患者術(shù)后3個月內(nèi)不應(yīng)過度彎腰或者是負(fù)重等。

1.2.3 評價指標(biāo)根據(jù)表格進(jìn)行制作，由同一醫(yī)師在術(shù)前與手術(shù)后半年，采用腰腿痛的視覺模擬評分法(VAS)評價患者手術(shù)效果，0分代表無痛，10分代表最嚴(yán)重的疼痛。對臨床治療效果的評價采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)[5]：若雙直腿抬高試驗超過70°且雙下肢感覺、肌力以及腱反射等正常即為優(yōu)；若直腿抬高試驗超過70°且病變側(cè)的下肢有麻木感，病變側(cè)肌力是4級即為良；若患者直腿抬高試驗超過70°且病變側(cè)的下肢感覺與術(shù)前相當(dāng)，病變側(cè)肌力是3級即為可；若患者直腿抬高試驗不超過70°，病變側(cè)的下肢不如術(shù)前，肌力與術(shù)前比較無改變即為差。

1.3 統(tǒng)計方法

該文研究的單節(jié)段LDH患者所有數(shù)據(jù)均行SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，兩組患者前后VAS評分對比用（±s）的形式表示，行t檢驗，兩組患者M(jìn)acNab標(biāo)準(zhǔn)評價對比用[n(%)]的形式表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后VAS評分

120例患者手術(shù)均順利完成，對照組平均手術(shù)時間(47.00±8.00)min，觀察組平均手術(shù)時間(93.17±7.88)min，均未發(fā)生感染、神經(jīng)根損傷以及血管損傷等并發(fā)癥。于術(shù)后隨訪6個月，兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分如表1所示。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分[（±s），分]

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分[（±s），分]

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值手術(shù)前 手術(shù)后7.86±0.84 7.56±0.72 0.065 5 0.947 8 1.56±0.12 2.48±0.14 42.848 5 0.000 0

2.2 患者M(jìn)acNab標(biāo)準(zhǔn)評價

根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，觀察組優(yōu)良率為96.7%，明顯高于對照組的86.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，如表2所示。

表2 患者M(jìn)acNab標(biāo)準(zhǔn)評價

3 討論

ULESS技術(shù)核心在于偏心環(huán)鋸技術(shù)，而傳統(tǒng)的經(jīng)皮腰椎間盤切除手術(shù)不運(yùn)用孔鏡，在C臂下定位后直接切除椎間盤，會嚴(yán)重影響脊柱的穩(wěn)定性并產(chǎn)生瘢痕。若接受二次手術(shù)則會面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，針對復(fù)發(fā)的情況要求開展內(nèi)固定治療[4]。但通過對椎間孔鏡ULESS技術(shù)的合理運(yùn)用，即可有效規(guī)避上述問題的出現(xiàn)，所以，該技術(shù)的推廣應(yīng)用效果十分理想[6-7]。

經(jīng)皮腰椎間盤切除手術(shù)不能直視下手術(shù)，僅依靠C臂定位，雖然手術(shù)時間短，但其具有安全性低，局限椎間盤或視野的區(qū)域等缺陷，而ULESS技術(shù)克服了這些缺點產(chǎn)生[8-9]。ULESS運(yùn)用偏心環(huán)鋸技術(shù)，可以獲得更廣闊的鏡下視野。ULESS技術(shù)在實際應(yīng)用的過程中，需要與關(guān)節(jié)突腹側(cè)緊貼，打入椎間孔并固定。隨后，需逐級放置擴(kuò)張?zhí)坠埽蠊芮岸伺c小關(guān)節(jié)突外側(cè)緊貼，堅決不允許強(qiáng)行深度置入。在此基礎(chǔ)上，要求逐級將擴(kuò)張?zhí)坠苋〕觯ＷC導(dǎo)桿的位置不發(fā)生改變。將擴(kuò)張管取出以后，需將2、3、4級環(huán)鋸放置于其中，而尾側(cè)需要向腹側(cè)位置用力，確保頭側(cè)能夠與小關(guān)節(jié)突腹側(cè)緊貼，左右環(huán)除骨質(zhì)。根據(jù)以上方法，各級環(huán)鋸都能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)突骨質(zhì)去除，并置入工作套管。需要注意的是，斜面應(yīng)與椎管相對，而尾端的尖端部位要向著腹側(cè)的方向，也就是說，尖端位置應(yīng)處于黃韌帶和椎板間[10-11]。

一般情況下，ULESS技術(shù)涵蓋4種不同的入路方式。

①導(dǎo)桿尖端在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)位置，且嵌入到關(guān)節(jié)突骨質(zhì)內(nèi)部。這種入路方式被廣泛應(yīng)用在側(cè)隱窩狹窄，特別是關(guān)節(jié)突增生肥厚的骨性狹窄情況，能夠確保根管減壓的充足性。與其他入路方式相比減壓效果更理想，能夠?qū)崿F(xiàn)270°神經(jīng)根松解目標(biāo)。

②導(dǎo)桿尖端位置位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙亦或是椎板邊緣處，通常被應(yīng)用在中央管狹窄和側(cè)隱窩狹窄的情況下。

③導(dǎo)桿尖端位于下關(guān)節(jié)突腹側(cè)位置、上關(guān)節(jié)突的尖端位置。此入路方法被應(yīng)用于中央管狹窄亦或是椎間盤脫出上移的患者治療中。

④高髂骨時無視髂骨技術(shù)，對L5～S1突出。如果患者是高髂骨亦或是需穿刺較平，通常要開中線7～9 cm左右。

在該次研究中，不管采用哪一種入路方式，都需要在后側(cè)黃韌帶和椎板間隙內(nèi)部合理地置入工作套筒，使得神經(jīng)根和硬脊膜充分松解，神經(jīng)根與硬脊膜可以達(dá)到270～360°的減壓。要想保證手術(shù)成功，最關(guān)鍵的就是要具備寬闊鏡下視野，對于ULESS技術(shù)而言，核心操作就是偏心環(huán)踞技術(shù)。必須科學(xué)合理地運(yùn)用環(huán)踞，才能夠強(qiáng)化關(guān)節(jié)和椎管成型效果。而采用環(huán)踞的主要目標(biāo)就是擴(kuò)大空間，確保鏡下視野的清晰，對套管前后、左右方向進(jìn)行調(diào)整。在實踐操作過程中，環(huán)鋸使用效果會對手術(shù)的成功幾率產(chǎn)生直接的影響。在此研究中，環(huán)鋸使用效果理想，且鏡下視野開闊，套管的位置科學(xué)合理，提高了手術(shù)成功的幾率，且患者術(shù)后效果可觀。

根據(jù)以上研究結(jié)果表明，觀察組采用椎間孔鏡系統(tǒng)進(jìn)行治療，術(shù)后VAS評分為（1.56±0.12）分低于對照組術(shù)后 VAS評分為（2.58±0.14）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)良率為96.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組優(yōu)良率（86.7%）（P＜0.05）。 有學(xué)者[12]在《經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效觀察》中，將80例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為主要研究對象，同樣針對兩組患者接受經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術(shù)治療術(shù)后VAS評分與MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)良率進(jìn)行了分析，并得出經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術(shù)治療具有一定的可行性，與該文研究結(jié)果一致。

綜上所述，ULESS技術(shù)屬于全椎管內(nèi)窺鏡技術(shù)，集中了椎管成型、椎間盤摘除以及黃韌帶纖維環(huán)成型術(shù)等多種技術(shù)，在臨床治療不同類型椎間盤突出的過程中，都發(fā)揮著重要的作用。與傳統(tǒng)TESSYS以及YESS技術(shù)相比，ULESS技術(shù)的鏡下視野更理想，且套管的活動程度較大，可以涵蓋3個鏡下視野。將經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術(shù)應(yīng)用于單節(jié)段腰椎間盤突出治療中，能夠縮短手術(shù)時間且創(chuàng)傷不大，具有理想的臨床效果。與此同時，術(shù)中視野更廣闊，手術(shù)也更加安全，值得臨床推廣應(yīng)用。